辛伐他丁联合曲美他嗪对缺血性心肌病心功能改善的临床观察
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【摘要】 目的：观察辛伐他丁联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病的临床疗效。方法：将缺血性心肌病引起心力衰竭的患者70例，随机分为治疗组(35例)和对照组(35例)。对照组给予强心、利尿等常规治疗，治疗组在时照组基础上加用辛伐他丁联合曲美他嗪，观察2组心功能改善情况。结果: 2组治疗后心功能均有改善(P<0.05)，组间比较差异有统计学意义(P <0.05)。结论:辛伐他丁联合曲美他嗪对缺血性心肌病的心功能具有一定的改善作用，值得临床应用。
【关键词】 阿托伐他汀；曲美他嗪;缺血性心肌病；缺血性心肌病；临床研究
缺血性心肌病 (ischemic cardiomyopathy)为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，纤维组织增生所致[1]。缺血性心肌病是慢性心功能衰竭最常见的原因，近年来随着人口老龄化和心血管诊疗技术快速发展，特别是介入心脏病学和心脏外科技术的进步，缺血性心肌病已经上升为我国慢性心力衰竭的首位病因[2]。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。尽管大量循证医学研究资料提示受体阻断药、血管紧张肽转换酶抑制药(ACEI)类药物在慢性心力衰竭的治疗中取得很大进展，但总体难以有效提高慢性心力衰竭患者的5年生存率[3]。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2009年6月至2010年12月在我院住院的慢性缺血性心肌病患者60例，男性49例，女性11例，年龄42~75岁。随机分为常规组30例，男24例，女6例；年龄48~75岁，平均(65.9±5.2)岁；病程(12.4±7.8)年，心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。观察组30例，男25例，女5例；年龄42~75岁，平均(67.8±5.1)岁；病程(12.5±7.9)，心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级14例，Ⅳ级4例。两组患者年龄、性别、病程及心功能分级间有均衡性(见表1)。
1.2 纳入标准
1.2.1 诊断标准
参照国际心脏病学会和世界卫生组织(WHO)缺血性心肌病诊断标准和美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准[3]来确定。
1.2.2 纳入标准
符合上述诊断标准，NYHA分级为II～IV级，，HR>60次/min，BP>90/60mmHg，超声心动图LVEF均<45%，年龄18~75岁，病情稳定>3个月且能独立行走的患者。
1.2.3 排除标准排除肝肾功能不全、并发其他严重疾病、妊娠或哺乳期患者、对药物不宜或过敏者、依从性不佳者。
1.3 方法
所有患者均按CHF常规治疗(洋地黄、利尿剂、ACEI和倍他乐克及血管扩张剂)，入院后均限盐、低脂，积极治疗心力衰竭诱因。对照组采用常规治疗方法，治疗组在此基础上加用阿托伐他汀(商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20030048)，服用20mg，3次/d，连续服用3个月;曲美他嗪(法国施维雅公司生产，批号：8B3511)，服用20mg，3次/d，连续服用3个月。
1.4 检测指标
1.4.1NYHA分级:治疗前和治疗后3个月评价患者的NYHA分级。
1.4.2 超声心动图指标:治疗前和治疗后3个月经胸超声心动图测定左心室舒张末期内径(1eft ventricular end—diastolic diameter，LVEDD)，左心室收缩末期内径(1eft ventricular end—systolic diameter，LVESD)和左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)。
1.4.36min步行距离：治疗前和治疗后3个月测量6min步行距离。根据2002年美国胸科协会颁布的《6min步行试验指南》[6]将6min步行试验分为4级：I级步行距离<300.0m；I1级步行距离300.0～374.9m；Ⅲ级步行距离375.0～449.9m；Ⅳ级步行距离>450.0m。
1.5 疗效标准
临床疗效疗效评定标准： 以心功能改善2级及以上为显效，改善1级为有效，无改善或恶化为无效。总有效率：(显效+有效)/总例数*100%
1.6 统计学方法
应用SPSS10.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用×2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较结果 见表1。
表1两组一般资料比较(例)
注：两组患者年龄、性别、病程及心功能分级间没有显著差异性(P>0.05)
2.2 临床疗效评定结果见表2。
表2 两组临床疗效比较 (例)
注：治疗组与对照组比较，P<0.05，差异有显著性。
2.3 治疗前后超声心动图比较见表3。
表3两组治疗前后超声心动图比较
注： 治疗组治疗后与治疗前比较，LVEF增加 (P<0.05)，LVS、LVD均缩小 (P<0.05);对照组治疗后LVEF、LVS、LVD无显著改变 (P>0.05)。对照组与观察组比较有显著差异(P<0.01)。
2.4 两组治疗前后6 min步行试验分级比较 见表4。
表4两组治疗前后6 min步行试验分级比较
注：治疗组患者治疗后6 min步行试验分级提高I或Ⅱ级的比例高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
缺血性心肌病是冠心病的终末期表现，严重、持续的心肌缺血使心肌氧供明显减少 ，能量代谢底物严重缺乏，导致心肌收缩和/或舒张功能下降。尽管近年来采用硝酸酯，血管紧张素转换酶抑制剂，利尿剂，强心剂，降脂药，抗凝药等常规治疗为基础的治疗方案在缺血性心脏病的治疗上取得良好效果，但充血性心衰预后仍旧较差，缺血性心力衰竭患者的预后及生活质量仍需进一步改善。美国、欧洲和我国的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》都指出，心力衰竭的治疗目标不仅要改善症状，提高生活质量，更重要的是针对影响预后的心室重塑和神经内分泌激活机制，防止和延缓心室重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率[4]。
他汀类药物对冠心病的作用地位已确立，冠心病是慢性心力衰竭的最主要病因，提示他汀类药物可能对心力衰竭患者有益。他汀类药物可减少慢性心力衰竭患者的急性冠状动脉事件。他汀类药物可使慢性心力衰竭时增加的氧自由基平衡化，产生这些有益作用的剂量可能低于治疗高脂血症的剂量。心肌活性氧簇(ROS)的一个来源是NADPH氧化酶，他汀类药物可显著降低由AT1I刺激的NADPH氧化酶活性[5]。他汀类药物改善左心室功能及慢性心力衰竭临床状况可能是其对可逆性心肌缺血与心肌冬眠作用的结果。心肌冬眠在慢性心力衰竭中较为常见，他汀类药物改善内皮功能及增加血流的作用可导致冬眠心肌的逆转，从而改善左心室的功能。辛伐他汀可象血管内皮生长因子那样诱导缺血肢体的血管生长，这与他汀类药物使内源性成血管干细胞由骨髓移出的作用有关，慢性心力衰竭常伴有交感神经兴奋及副交感神经抑制，这种自主神经功能失调可增加猝死率 ......
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