静脉复合麻醉用于腹腔镜胆囊切除术时芬太尼与瑞芬太尼的比较
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【摘要】 目的:比较静脉复合麻醉用于腹腔镜胆囊切除术时芬太尼与瑞芬太尼的临床效果。方法：将100例腹腔镜胆囊手术患者随机分为观察组、对照组各50例。观察组持续静脉泵入瑞芬太尼和异丙酚，对照组持续静脉泵入异丙酚和芬太尼，两组同时吸入1%异氟醚。观察比较患者入室后(T1)、麻醉诱导后(T2)、插管后(T3)、充气后30 s(T4)、清醒时(T5)各时点血压、心率；记录术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间及拔管后OAAS评分。结果：对照组T2、T3、T4时的平均动脉压(MAP)均高于观察组(P<0.05)；对照组T2时的HR高于观察组(P<0.05)，而T5时的HR低于观察组(P<0.05)。两组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间及拔管后OAAS评分比较差异均有显著性(P<0.05)。结论：与芬太尼复合异丙酚麻醉下行LC比较，瑞芬太尼复合异丙酚用于LC麻醉能使围术期麻醉更平稳，是一种安全、有效的快通道麻醉方。
【关键词】 芬太尼；瑞芬太尼；异丙酚；腹腔镜胆囊切除术；静脉复合麻醉
腹腔镜微创手术的麻醉不仅要安全、有效，而且要求麻醉和苏醒迅速、不良反应少[1]。腹腔镜胆囊切除术( laparoscopic cholecystectomy, LC)对围手术期麻醉处理提出了诱导迅速、术中生命体征平稳、术后苏醒快、麻醉药物残余作用少的特殊要求。瑞芬太尼作为一种新型超短效镇痛药,其特点是镇痛作用强、起效快、苏醒迅速、剂量易控制、长时间静脉输注给药无蓄积[2]。本研究旨在观察比较瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚用于腹腔镜胆囊手术时血流动力学的变化及术后恢复情况。
1 资料与方法
1.1 病例选择
2009年1月至2010年12月依据美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)分级法I~Ⅱ级择期行LC患者100例,其中男48例,女52例;年龄21~60岁,平均(42±13)岁;体质量43~82 kg,平均(54±10)kg。术前心、肺、肝、肾功能及生化检查正常。无高血压史,无精神、神经疾病史,无长期服用阿片类和安定类药物史。随机分为观察组(异丙酚合瑞芬太尼组)和对照组(异丙酚合芬太尼组)各25例。两组病例在性别、年龄、身高、体质量、手术时间、ASA分级及术前身体状况方面比较差异无显著性(P>0.05),不具有可比性。
1.2 麻醉方法
麻醉前常规禁食禁饮,两组患者术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。麻醉诱导:观察组静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg及瑞芬太尼2μg/kg;对照组静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg及芬太尼2.5μg/kg。两组麻醉诱导后经气管插管行机械控制呼吸。麻醉维持观察组用异丙酚4mg/(kg·h)和瑞芬太尼0·2μg/(kg·min),对照组用异丙酚4 mg/(kg·h)和芬太尼0·3μg/(kg·min)。微量泵持续输注,术中需要时追加维库溴铵0·05 mg/kg。两组同时吸入1%异氟醚。术中采用Datex-Ohmeda监测仪监测呼吸末二氧化碳分压(pressure expiratory carbondiox-ide, PETCO2),控制呼吸使PETCO2维持在35~40 mm Hg,术毕前5 min停静脉麻醉药和吸入麻醉药,待自主呼吸满意,吞咽咳嗽反射恢复,呼唤睁眼,握手有力后拔除气管导管。为防止术后恶心呕吐,两组患者在拔管前5 min均静脉注射恩丹西酮8 mg。手术结束时,采用阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg静脉注射拮抗肌松残余作用。
1.3 观察方法
记录患者入室后(T1)、诱导后(T2)、插管后(T3)、充气后30s(T4)、清醒时(T5)各时点血压、心率;记录患者自主呼吸(呼吸次数>10次/min,吸人空气SpO2>95% )恢复时间、呼之睁眼时间、拔除气管插管时间、定向力恢复时间;观察患者拔管后即刻、拔管后10、30 min时意识状态。拔管标准:自主呼吸恢复,吞咽反射恢复,意识恢复。
1.4 评定标准
根据警觉/镇静(OAA/S)评分法对意识状态评分:对正常声音呼名反应迅速,完全清醒为5分;对正常声音呼名反应迟钝,语速较慢为4分;仅在大声或反复呼唤后有反应,言语模糊,目光呆滞为3分;对轻推或轻拍有反应,不能辨别言语为2分;对轻推或轻拍无反应,昏睡为1分。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,P<0. 05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学变化
经t检验,对照组T2、T3、T4时的平均动脉压(MAP)均高于观察组(P<0.05);对照组T2时的HR高于观察组(P<0.05),而T5时的HR低于观察组(P<0.05),见表1。
表1 两组患者用药前后MAP和HR的变化(x±s)
注:△与对照组比较,P<0.05
2.2 两组患者术后恢复情况
经t检验,两组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间比较均有显著差异(P<0. 05),见表2。
表2 两组患者术后恢复情况比较(x±s,min)
注:△与对照组比较,P<0.05
2.3 两组患者拔管后OAAS评分比较
经t检验,两组患者拔管后OAAS评分比较在拔管后即刻差异无显著性(P>0.05),拔管后10 min及拔管后30 min差异均有显著性(P<0.05),见表3。
表3 两组患者拔管后OAAS评分比较(x±s)
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术对麻醉的要求较高,其主要原因在于手术时间短,除气管插管、手术刺激可引起人体明显的应激反应外,术中CO2气腹引起的应激反应亦很剧烈,因素有[3]:①膈肌上抬,胸腹内压增加,致肺通气量、心输出量减少,并反射性地兴奋心交感神经系统;②高碳酸血症刺激体内化学感受器,使体内兴奋性递质增加;③强烈的肌肉、腹膜牵拉机械刺激。这要求围麻醉期不仅要维持患者生命体征的稳定,还要求术毕患者清醒快,拔管迅速,以确保手术的顺利进行,并减少患者在手术室的留置时间。
阿片类药物能够明显抑制伤害性刺激引起的应激反应。异丙酚因起效快、时效短和苏醒迅速而完全,临床上已广泛用于腹腔镜胆囊切除术,但其镇痛作用弱,过去多辅以芬太尼完成麻醉手术,而芬太尼的药理学特点导致麻醉的可控性和苏醒质量、苏醒时间并不是很理想[4]。瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂,属于哌啶衍生物,因其结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异性酯酶代谢降解,除具有起效快、持续时间短等优点外,其镇痛效应较芬太尼强1.5~3倍,且主要通过血液和组织中的非特异性酯酶分解代谢,不受肝肾功能的影响,其持续输注半衰期不受输注时间长短的影响,一般停药后10 min内即可自体内完全代谢[5]。瑞芬太尼复合异丙酚麻醉可以利用两者间的协同作用,减少各自用量与不良反应,是全凭静脉麻醉理想的搭配方法,微量泵注瑞芬太尼可使诱导与维持平稳,有助于保持患者血流动力学稳定并减少瑞芬太尼的用量[6] ......
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