硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉在老年患者骨科手术麻醉效果的比较
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【摘要】 目的：比较硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉用于老年患者骨科手术的效果。方法：选择ASAⅡ～Ⅲ级的老年骨科手术患者100例,随机分为2组:Ⅰ组采用为腰-硬联合麻醉(CSEA, n=50),Ⅱ组采用硬膜外麻醉(EA,n=50)。观察术中心率(HR)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(P)变化，麻醉阻滞效果，药物不良反应等。结果：在麻醉过程中Ⅰ组的HR、MAP、SPO2、P变化与Ⅱ组无明显差异(P>0.05)。Ⅰ组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高感觉平面出现时间明显快于Ⅱ组(P均 <0.05)。两组麻醉后药物不良反应无明显差异(P>0.05)。结论：两种麻醉方法在患者生命体征变化和不良反应上无明显差异，但在麻醉阻滞效果上，腰-硬联合麻醉在老年患者骨科手术中明显优于硬膜外麻醉，值得采用。
【关键词】 老年患者;骨科手术;硬膜外麻醉;腰-硬联合麻醉
腰-硬联合麻醉(CSEA)技术以起效迅速,镇痛、肌松效果确切,用药量少、便于术后硬膜外镇痛等优点而广泛用于下腹部及盆腔手术[1]，传统认为腰-硬联合麻醉容易引起循环的剧烈波动，故在老年患者手术麻醉中应用受到一定的限制。现将2008年7月至2009年12月期间50例进行腰硬联合麻醉的老年骨科患者与同期另50例进行硬膜外麻醉的老年骨科患者的麻醉效果进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
老年患者择期手术100例(2008年7月～2009年12月)，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄70～75岁。男性66例，女性34例。体重45～78.5kg。BMI18～27手术包括人工股骨头置换术24例,髋关节置换术12例,股骨粗隆间骨折切开复位内固定术42例,股骨骨折切开复位内固定术22例。手术时间1～6h。手术前都将肺部感染、血压、血糖等控制在接近正常范围。根据不同麻醉方法，按照随机分配表随机分为Ⅰ组单纯硬膜外阻滞组(EA组，n＝50)和Ⅱ组腰麻-硬膜外联合阻滞组(CSEA组，n＝50)。2组患者年龄、性别、体重、BMI、病种构成均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。100例患者其中合并高血压病58例，冠心病64例，同时合并高血压、冠心病28例。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室前均未使用麻醉前用药,高血压患者口服抗高血压药至术晨。2组患者术前常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg，入室后接Philips M8801A型多参数监护仪，监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)，建立静脉通路。以60-70滴/min匀速从静脉输入6%羟乙基淀粉130/0.4,协助患者取患侧在下侧卧位,背部自然弯曲。麻醉操作：Ⅰ组患者取侧卧位，于L2-3椎间隙进行硬膜外穿刺，成功后，经硬膜外穿刺针置入25G腰穿针刺入蛛网膜下腔，证实无误后缓慢注入重比重局麻药0.5%布比卡因2 ml，然后拔出腰穿针，将硬膜外导管通过硬膜外穿刺针置入硬膜外腔。Ⅱ组于L2-3间隙按照常规穿刺置管。
1.3 观察指标 ①心率(HR)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(P)。②感觉、运动阻滞起效时间、阻滞完全时间。③观察2组局辅助用药例数及不良反应情况。
1.4 统计方法
计量资料以均数±标准差表示(x±s)，采用统计软件SPSS15.0进行统计分析，两样本均数比较采用t检验，多个样本均数比较采用单因素方差分析，按α＝0.05检验水准，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 HR、MAP、SPO2、P的变化
硬膜外麻醉(II组)与腰-硬联合麻醉(I组)患者在心率(HR)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(P)上的变化无明显差异(P>0.05),见表1。
表1.生命体征的变化(x±s)
注：与EA组相比，MBP、HR、SPO2，R无明显差异(P>0.05)
2.2 麻醉效果的比较
腰-硬联合麻醉(I组)患者感觉、运动阻滞起效时间，阻滞完全时间明显快于硬膜外麻醉(II组)，差异明显，有统计学意义(P<0.01)，见表2。
表2 组病例感觉阻滞、运动阻滞起效时间及阻滞完全时间的比较(x±s，min)
2.3 辅助用药例数、不良反应的比较
腰-硬联合麻醉组(I组)辅助用药明显比硬膜外麻醉组(II组)少，差异明显，有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组术后出现麻醉后低血压、术后尿储留的情况没有明显差异，无统计学意义(P>0.05) ，见表3。
表3 辅助用药例数、出现不良反应的例数比较
3 讨论
硬膜外麻醉时，局麻药经过多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药弥散过硬膜进入网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式[2]。但硬膜外阻滞是一种不完全的阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不完全[3]。硬膜外麻醉虽然平面易于控制，对于呼吸循环影响小，但其缺点是麻醉诱导时间长，且有神经阻滞不全。老年患者常因并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动的原因而认为行腰麻属于相对禁忌[4]。但在维持循环、呼吸稳定的前提下，老年患者腰麻并非绝对禁忌。腰-硬联合麻醉作用起效迅速，手术区域肌松完善，手术野暴露清楚，手术操作轻松，麻醉效果满意，本研究结果也显示腰-硬联合麻醉起效快，疗效好。
老年患者常伴有各系统器官的功能下降，合并有多种疾病。麻醉选择尽量使用生理干扰少，术后能迅速恢复生理功能的麻醉方法[5]。本研究表明：腰-硬联合麻醉(I组)与硬膜外麻醉(II组)在患者在心率(HR)、平均动脉压(MAP)、氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(P)上的变化无明显差异；腰-硬联合麻醉(I组)患者感觉、运动阻滞起效时间，阻滞完全时间明显快于硬膜外麻醉(II组)；腰-硬联合麻醉组(I组)辅助用药明显比硬膜外麻醉组(II组)少；两组术后出现麻醉后低血压、术后尿储留的情况没有明显差异。腰-硬膜外联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，对于老年患者手术的血液动力学的影响较小，BP、HR均较稳定。腰-硬膜外联合麻醉较单纯硬膜外麻醉提供了更好的交感、感觉和运动的阻滞，因而相应提供了极佳的肌松及极小的牵拉反应，便于手术的暴露和操作，缩短了手术时间，加以腰-硬膜外联合麻醉起效快，缩短了麻醉等待时间，同时患者的舒适程度明显提高[6]。
腰-硬联合麻醉和硬膜外麻醉在患者HR、MAP、SPO2、P变化和不良反应上无明显差异。但腰-硬联合麻醉在老年患者骨科手术中麻醉阻滞效果明显优于硬膜外麻醉，具有麻醉效果好，辅助用药少等优点，值得临床采用。
参考文献
[1]郑恒兴,计根林,张英民,等.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术中的应用[J] ......
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