腹腔穿刺术在急腹症诊断中的应用体会
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外科急腹症的特点是发病急、病情重并且进展速度快，在临床工作中需迅速作出鉴别诊断和相对应的手术治疗才能使患者转危为安，否则将会造成严重的后果。腹腔穿刺术是一种操作简单、易行、安全和快速的临床常用诊断方法，特别适用于外科急腹症的诊断。它不仅为快速诊断提供依据，也为手术时选择恰当的切口提供参考，在一定程度上可免除不必要的辅助检查减轻患者负担，指导临床妥善治疗，不致贻误病情。在基层医疗单位，腹腔穿刺术在急腹症的诊治工作中占有重要地位。本人自2007年1月至2009年12月对60例急腹症病人进行了诊断性腹腔穿刺术，现将结果分析报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组60例急腹症患者中，男38例，女22例。l4岁以下4例，60岁以上9例。腹腔穿刺距发病起始时间最短1h，最长1周。在60例病人中共进行诊断性穿刺术80次，一次提示阳性者44例，2次腹穿阳性者13例，3～5次腹穿者3例。
1.2穿刺方法病人取侧卧位、仰卧位或半坐位，穿刺点一般在脐与髂前上棘连线上的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。穿刺点最好选在压痛、肌紧张明显处)以左右下外侧腹为宜)，应在腹直肌外侧进行，以免损伤腹壁血管。用5ml注射器接9号针头。在穿刺点用1%盐酸利多卡因做局部浸润麻醉后，当针尖进入腹腔时，阻力感突然消失，即可进行抽吸。抽得0.5ml以上液体时为阳性，并送化验检查；如未抽到液体可缓缓进针改变深度和方向抽吸，也可改变部位穿刺，如仍未抽出液体则为阴性(视为一次穿刺)。必要时需重复穿刺，两次穿刺一般间隔1～2h。
1.3腹腔穿刺术适应症有下列情况之一者即可施行：(1)腹部闭合伤，可疑内腔破裂者；(2)诊断不明的腹腔感染、积脓(液)；(3)腹部有受伤痕迹、拒按、移动性浊音(+)和肠鸣音减弱者；(4)鉴别胃肠穿孔、胰腺炎、胆管(囊)炎所致弥漫性腹膜炎，并为是否需要手术探查提供证据；(5)脉速、血压低等休克表现者，用腹部以外伤不能解释者；(6)闭经史40余天突发下腹部疼痛者。
1.4腹腔穿刺术禁忌症(1)用一般方法可以明确诊断者；(2)腹部手术瘢痕部位；(3)腹胀明显，极度鼓肠者；(4)膀胱充盈，未行导尿者；(5)局限性炎症，其周围或前方有内腔粘连者；(6)在行X线检查了解有无膈下游离气体之前不宜穿刺。此外妊娠期腹穿应慎重，如确有必要宜在子宫外缘2cm处刺入。
2结果
本组60例患者，多数穿刺1次，最多穿刺4次。穿刺结果见表1。
表160例急腹症患者腹腔穿刺结果
疾病名称例数确诊误诊
急性坏疽性坏死性阑尾炎33321
胃、十二指肠溃疡穿孔330
宫外孕541
急性出血性胰腺炎110
急性化脓性胆囊炎330
脾破裂550
肝破裂220
胃肠破裂862
合计60564
60例急腹症符合诊断56例，误诊4例(均经手术探查证实)，误诊率为6.67%，其中15例腹部闭合性损伤符合诊断13例，误诊2例，误诊率13.3%。急性腹膜炎符合诊断45例，误诊2例，误诊率为4.4%。无1例穿刺并发症。
3讨论
随着现代医学的发展，在外科急腹症的诊断方法上有了飞跃的进步。如B超、X线摄片、CT、腹腔镜、放射性核素扫描、血管造影等先进的设备与技术，这些检查使急腹症的诊断率大为提高。但在基层医院大型精确仪器的缺乏使腹腔穿刺在急腹症的诊断中仍具有很重要的价值。腹腔穿刺不但简便易行，而且对昏迷患者及患儿不能确切诉说腹痛、查体不合作者尤为可行,不需移动即可获得第一手的准确资料。但其不列为常规检查，仍属辅助诊断，且有些学者强调腹穿容易导致肠腔穿破、肠液外溢并发腹膜炎，限制了该方法的推广使用。
根据穿刺液的颜色、浊度、成分，可迅速为临床医生的诊断、治疗和手术方式提供可靠的参考依据。通常根据腹穿液的性质多能判断急腹症的类型。穿刺液为新鲜血液，不凝固，腹腔内出血的诊断即可确诊，结合病史可以诊断为肝脾等实质性脏器破裂出血，肠系膜血管裂伤出血，腹膜后血肿渗血，育龄期妇女如有闭经史，则注意是否为宫外孕破裂出血；穿刺液为新鲜血液，迅速凝固，多为穿刺针误入血管所致，一般无临床意义；穿刺液为淡红色或暗红色血性渗出液，则可以诊断为绞窄性肠梗阻，出血性坏死性胰腺炎或卵巢肿瘤蒂扭转等；穿刺液为浑浊液体，镜下有白细胞和/或脓细胞，则考虑腹腔内有急性炎症或脓肿。浑浊有臭味或有食物残渣，则诊断为阑尾炎化脓坏疽或胃肠道穿孔；混有胆汁，为胆囊炎坏疽穿孔；淡黄色混有尿味，为膀胱破裂；穿刺液淀粉酶明显升高，为急性胰腺炎。穿刺液为漏出液，则为门脉高压症、充血性心力衰竭等非外科急腹症。
经验表明，在诊断急腹症的过程中，腹腔穿刺确比X线、B超等检查简捷，它不必往返搬动患者或使患者取立位，即可获得第一手资料。只要严格掌握适应症、禁忌证及操作规范，其阳性率和正确诊断率均可高达90%以上。腹腔穿刺的结果有假阴性，也有假阳性。这需要根据病人的症状体征、实验室检查，综合分析，以免延误病情。当腹部外伤早期出血量少，胃肠道穿孔早期溢出物不多，渗出局限在某一部位时，一次穿刺阴性不能否定诊断。这时在密切观察的前提下，隔一定时间在不同部位重复穿刺，可以明显提高阳性率。尤其是对于伴有颅脑损伤的昏迷病人，怀疑内脏损伤时，重复穿刺是必要的。同时掌握正确的穿刺方法，也可以提高腹腔穿刺的真阳性率。如穿刺点选在腹直肌内侧，则可能误伤腹直肌下的腹壁深动脉，会误以为腹内出血。穿刺点太靠外也易误诊。腹腔穿刺液根据腹内不同脏器的损伤或病变，抽出液的量、色、气味和化验结果各不相同，因此穿刺液应仔细地进行肉眼观察和化验检查，对作出正确判断极为重要。另外，腹腔穿刺可以存在一定的并发症，如出血、感染、肠穿孔、膀胱损伤等。本组病人共60例，穿刺80次，无一例并发症，因此本人认为，严格掌握腹腔穿刺的适应症和禁忌症，严格无菌操作，其并发症是可以避免的。
综上所述，诊断性腹穿不需要特殊的器械，操作简单，病人痛苦少，在一定程度上减少了不必要的辅助检查，避免了反
复搬动病人，快速提高诊断依据，同时为手术切口提供参考依据。即使在医学高度发达的今天，腹腔穿刺术仍然在临床中广泛使用，在外科急腹症中有重要的实用价值，容易在基层医疗单位开展，尤其对腹部闭合性损伤和急性胰腺炎的诊断可作为首选。
参考文献
[1] 吴阶平 ......
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