锁定加压钢板在胫骨平台骨折中应用
【摘要】 目的：探讨锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折的方法和疗效；方法：收集和整理选取2008年1月至2010年12月我院运用锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折35例住院病历。其中男性22例,女性13例,年龄区间在20—60岁,平均年龄35.6岁。致伤原因:车祸伤24例,高处坠落伤10例,硬物直接击伤1例。为便于比较及增加可比性,所有纳入病例均无神经、血管等软组织损伤,病理学骨折不在资料范围之内,患者也无糖尿病等全身性疾病。对这35例胫骨平台骨折病例用锁定钢板内固定进行回顾性分析。结果 术后随访6个月～24个月,平均18个月, 骨折愈合35例，不愈合0例。按照放射学检查和关节功能评价来评价治疗效果。结果：X线片显示术后4～6个月骨折均已愈合。膝关节功能参照HSS评分标准，优19例,良11例,可5例,优良率为85.71%。结论：锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折具有对机体创伤小,固定牢靠, 能早期锻炼，关节功能恢复快,并发症少等优点，是治疗胫骨平台骨折较好的方法。
【关键词】 胫骨平台骨折；内固定；锁定钢板
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随着交通运输的迅猛发展，胫骨平台骨折发病率呈逐渐上升趋势。胫骨平台骨折是一种较为复杂的骨折，骨折往往累及关节面。锁定钢板的骨折端保持坚强固定，有利于骨折愈合和关节功能锻炼、早期下床活动，是用于该类骨折较好的内固定器械。我们自2008年1月至2010年12月收治的35例胫骨平台骨折病例用锁定钢板内固定治疗，临床疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组35例，男22例，女13例; 年龄20～60岁，平均35.6岁;左膝20例，右膝15例;致伤原因：车祸伤24例,高处坠落伤10例,硬物直接击伤1例。开放性骨折6例，闭合性骨折29例。按照Schatzker分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例，Ⅴ型10例，Ⅵ型7例。合并伤：无半月板、交叉韧带、副韧带及血管神经损伤；同时合并其他部位的骨折或脱位8例。手术时机：术后5～10天，平均7.6天。
1.2手术方法 在腰硬联合麻醉下，大腿中上1/3处扎手动气压止血带，用止血带驱血后，压力设置在0.023-0.04mPa；取前外侧或前正中切口，显露胫骨平台关节面，首先通过牵拉、撬拨及克氏针临时固定结合复位内侧平台关节面，然后复位外侧平台关节面，必要时植骨。使用1～3枚6.5 mm松质骨螺钉平行关节面打入，将内外侧平台加压固定为一整体，恢复平台的宽度并用C型臂X线机透视骨折对位对线满意及平台关节面平整后，将胫骨近端锁定钢板置于胫骨外侧，先打入1枚普通螺钉，将钢板靠近胫骨表面(不要压紧)，然后在近端打入3～4枚锁定钉，远端打2～3枚锁定钉，术后常规放置负压引流管，缝合伤口后加压包扎。
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1.3术后处理棉垫加压包扎，配合冰块冷敷，术后常规抗感染治疗1周，抬高患肢，放置引流管2～3天，对内固定牢固者，术后2天去除负压引流管；患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动，术后第2或3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼，预防关节粘连，并行股四头肌等长收缩功能锻炼，预防肌萎缩。术后2周拆线，术后4周扶拐下地，患肢不负重，3个月后患肢逐渐负重(具体根据X线随访结果，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走并训练步态，恢复行走功能)。
2结果
本组均获得随访，时间6~24个月，平均18个月。伤口术后均一期愈合，未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症，所有骨折均获骨性愈合，骨折骨性愈合时间为4-6月，平均愈合时间16.8周。胫骨平台未发生二期塌陷及丢失，无对线不良，膝关节屈曲105°～135°，治疗效果参照HSS评分标准[1]优19例,良11例,可5例,优良率为85.71%。
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3讨论
传统的接骨板对于粉碎的胫骨平台骨折和骨质疏松患者无法提供牢固的固定，不能满足膝关节早期功能锻炼的要求，从而影响了关节功能的恢复。LCP 是AO/ASIF 推出的一种全新的接骨板内固定系统。该系统整合了动力加压与锁定内固定支架的优点，锁定螺钉的钉帽上有螺纹与钢板螺钉孔内的螺纹相配合，提供了螺钉与钢板的成角稳定性[2]使得LCP特别适用于干骺端粉碎骨折及老年骨质疏松患者，使复位更为容易，同时也获得了非常稳定的固定效果，为术后关节早期锻炼及功能恢复提供了有效保证。这种螺钉与钢板之间的固定方式意味着钢板不必要与骨皮质完全相贴，最大程度地减少了钢板对骨的压迫，减少了应力遮挡的发生。在操作中可以不剥离骨膜，保存了骨折端的动脉血供和静脉回流，小范围剥离将有利于创面及骨折愈合，这些都符合微创内固定原则[3]。
胫骨平台骨折是一种关节内骨折，对于恢复胫骨平台关节面平整的重要性已经被充分认识。如果内侧柱粉碎，单侧普通钢板难以固定，而且容易造成再移位，引起膝关节力线的异常，而双钢板技术存在较高的并发症[4]。Muller等[5]的生物力学研究显示在整体结构强度及内侧似移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异。锁定钢板固定技术，能“给钢板上锁”，具有普通钢板和内支架两种功能[6]。
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结合本组病例，作者体会应用LCP的手术时机及术中、术后处理要点：(1) 术前影像学检查除需常规正侧位X线摄影(有时需双侧同时摄影)外，还应行CT平扫与三维重建了解骨折块的数量、移位及塌陷程度，最好加行MRI检查了解有无侧副韧带、半月板及前后交叉韧带的损伤，以利于制定合理的治疗方案。除开放骨折、神经血管损伤外，作者不主张急诊手术，应用抗炎、脱水药物，待5～10 d后软组织肿胀消退，视局部软组织情况再决定手术时间。过早的手术容易使组织肿胀加重，皮肤坏死、感染等情况发生率增高，特别是对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型合并严重的软组织并发症者。(2)恰当的切口选择，有限的切开，较小的软组织剥离，最大程度地保护软组织及骨折部位的血液循环，将为伤口及骨折愈合提供良好的帮助。(3)使用骨栓加压时不可拧得过紧，以免撬起的骨块不能抵抗其在骨折端的压力，而造成复位很好的关节面出现再次移位。(4)钢板塑型应尽量贴附于骨表面，以免增加切口内容积而导致缝合更加困难和螺钉松动或折断。(5)创伤性关节炎：本人认为术前正确掌握手术指征，术中尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定，注意合并伤处理，术后应注意功能锻炼，可减少创伤性关节炎发生。(6)术后早期膝关节CPM功能锻炼活动可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬可以防止粘连和关节周围组织挛缩。
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胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。锁定钢板内固定结合植骨为治疗胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，术后并发症少，关节功能恢复满意，是治疗胫骨平台骨折较好的方法。
参考文献
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京：科学技术出版社，2005，125-126，274-275.。
[2] Rohit A,Martin L,Alfred H,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate[J].J Orthop Trauma,2007,5:316-322。
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[3] Jorge LO，Amel T.Current concepts in volar fixedangle fixation of unstable distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,445:58-67。
[4]Blake R，Wator JT，Morandi M.Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator.J Orthop Trauma，1993，7:167。
[5]Muller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures：a biomechanical study.Clin Orthop，2003，412:189。
[6]Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res，2005，430(2)：176。, http://www.100md.com(郑吉润)
【关键词】 胫骨平台骨折；内固定；锁定钢板
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随着交通运输的迅猛发展，胫骨平台骨折发病率呈逐渐上升趋势。胫骨平台骨折是一种较为复杂的骨折，骨折往往累及关节面。锁定钢板的骨折端保持坚强固定，有利于骨折愈合和关节功能锻炼、早期下床活动，是用于该类骨折较好的内固定器械。我们自2008年1月至2010年12月收治的35例胫骨平台骨折病例用锁定钢板内固定治疗，临床疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组35例，男22例，女13例; 年龄20～60岁，平均35.6岁;左膝20例，右膝15例;致伤原因：车祸伤24例,高处坠落伤10例,硬物直接击伤1例。开放性骨折6例，闭合性骨折29例。按照Schatzker分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例，Ⅴ型10例，Ⅵ型7例。合并伤：无半月板、交叉韧带、副韧带及血管神经损伤；同时合并其他部位的骨折或脱位8例。手术时机：术后5～10天，平均7.6天。
1.2手术方法 在腰硬联合麻醉下，大腿中上1/3处扎手动气压止血带，用止血带驱血后，压力设置在0.023-0.04mPa；取前外侧或前正中切口，显露胫骨平台关节面，首先通过牵拉、撬拨及克氏针临时固定结合复位内侧平台关节面，然后复位外侧平台关节面，必要时植骨。使用1～3枚6.5 mm松质骨螺钉平行关节面打入，将内外侧平台加压固定为一整体，恢复平台的宽度并用C型臂X线机透视骨折对位对线满意及平台关节面平整后，将胫骨近端锁定钢板置于胫骨外侧，先打入1枚普通螺钉，将钢板靠近胫骨表面(不要压紧)，然后在近端打入3～4枚锁定钉，远端打2～3枚锁定钉，术后常规放置负压引流管，缝合伤口后加压包扎。
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1.3术后处理棉垫加压包扎，配合冰块冷敷，术后常规抗感染治疗1周，抬高患肢，放置引流管2～3天，对内固定牢固者，术后2天去除负压引流管；患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动，术后第2或3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼，预防关节粘连，并行股四头肌等长收缩功能锻炼，预防肌萎缩。术后2周拆线，术后4周扶拐下地，患肢不负重，3个月后患肢逐渐负重(具体根据X线随访结果，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走并训练步态，恢复行走功能)。
2结果
本组均获得随访，时间6~24个月，平均18个月。伤口术后均一期愈合，未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症，所有骨折均获骨性愈合，骨折骨性愈合时间为4-6月，平均愈合时间16.8周。胫骨平台未发生二期塌陷及丢失，无对线不良，膝关节屈曲105°～135°，治疗效果参照HSS评分标准[1]优19例,良11例,可5例,优良率为85.71%。
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3讨论
传统的接骨板对于粉碎的胫骨平台骨折和骨质疏松患者无法提供牢固的固定，不能满足膝关节早期功能锻炼的要求，从而影响了关节功能的恢复。LCP 是AO/ASIF 推出的一种全新的接骨板内固定系统。该系统整合了动力加压与锁定内固定支架的优点，锁定螺钉的钉帽上有螺纹与钢板螺钉孔内的螺纹相配合，提供了螺钉与钢板的成角稳定性[2]使得LCP特别适用于干骺端粉碎骨折及老年骨质疏松患者，使复位更为容易，同时也获得了非常稳定的固定效果，为术后关节早期锻炼及功能恢复提供了有效保证。这种螺钉与钢板之间的固定方式意味着钢板不必要与骨皮质完全相贴，最大程度地减少了钢板对骨的压迫，减少了应力遮挡的发生。在操作中可以不剥离骨膜，保存了骨折端的动脉血供和静脉回流，小范围剥离将有利于创面及骨折愈合，这些都符合微创内固定原则[3]。
胫骨平台骨折是一种关节内骨折，对于恢复胫骨平台关节面平整的重要性已经被充分认识。如果内侧柱粉碎，单侧普通钢板难以固定，而且容易造成再移位，引起膝关节力线的异常，而双钢板技术存在较高的并发症[4]。Muller等[5]的生物力学研究显示在整体结构强度及内侧似移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异。锁定钢板固定技术，能“给钢板上锁”，具有普通钢板和内支架两种功能[6]。
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结合本组病例，作者体会应用LCP的手术时机及术中、术后处理要点：(1) 术前影像学检查除需常规正侧位X线摄影(有时需双侧同时摄影)外，还应行CT平扫与三维重建了解骨折块的数量、移位及塌陷程度，最好加行MRI检查了解有无侧副韧带、半月板及前后交叉韧带的损伤，以利于制定合理的治疗方案。除开放骨折、神经血管损伤外，作者不主张急诊手术，应用抗炎、脱水药物，待5～10 d后软组织肿胀消退，视局部软组织情况再决定手术时间。过早的手术容易使组织肿胀加重，皮肤坏死、感染等情况发生率增高，特别是对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型合并严重的软组织并发症者。(2)恰当的切口选择，有限的切开，较小的软组织剥离，最大程度地保护软组织及骨折部位的血液循环，将为伤口及骨折愈合提供良好的帮助。(3)使用骨栓加压时不可拧得过紧，以免撬起的骨块不能抵抗其在骨折端的压力，而造成复位很好的关节面出现再次移位。(4)钢板塑型应尽量贴附于骨表面，以免增加切口内容积而导致缝合更加困难和螺钉松动或折断。(5)创伤性关节炎：本人认为术前正确掌握手术指征，术中尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定，注意合并伤处理，术后应注意功能锻炼，可减少创伤性关节炎发生。(6)术后早期膝关节CPM功能锻炼活动可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬可以防止粘连和关节周围组织挛缩。
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胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。锁定钢板内固定结合植骨为治疗胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，术后并发症少，关节功能恢复满意，是治疗胫骨平台骨折较好的方法。
参考文献
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京：科学技术出版社，2005，125-126，274-275.。
[2] Rohit A,Martin L,Alfred H,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate[J].J Orthop Trauma,2007,5:316-322。
, http://www.100md.com
[3] Jorge LO，Amel T.Current concepts in volar fixedangle fixation of unstable distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,445:58-67。
[4]Blake R，Wator JT，Morandi M.Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator.J Orthop Trauma，1993，7:167。
[5]Muller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures：a biomechanical study.Clin Orthop，2003，412:189。
[6]Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res，2005，430(2)：176。, http://www.100md.com(郑吉润)