浅谈临症组方的配伍宜忌
【摘要】中药配伍应用的目的是增强其临床疗效，扩大治疗范围，适应复杂病情，减少毒性或副作用。因此，临症组方的合理配伍应用，仍然是一个值得长期探讨的课题。
【关键词】中药；配伍；合理；不合理；临床疗效
临床上中医通常以整体观念和辨证立法施治为基础遣药组方，而中药则是中医临症组方治疗的主要手段。中药的作用是指中药对机体的影响，或机体对药物的反应[1]。包括治疗作用和不良作用(毒副反应)。充分而正确地利用中药的治疗作用，尽量避免不良作用的发生，即确保用药安全、有效，这是临症组方配伍必须遵循合理用药的值得长期探讨的课题。
1中药配伍宜发挥治疗作用目前许多疑难病症用西药治疗往往疗效不显著或无效，而按中药药性和中医治疗原则来治疗，常常能取得较好的疗效。这说明中医中药的理论经久不衰，组方合理的方药临症每可获效。
1.1以中药性能为依据，君臣佐使伍用得法中药药性包括四气五味、升降沉浮、归经、十八反、十九畏等。现代研究认为，“四气”、“五味”是药性理论的核心。药物之功用各有长短，坚守合理配伍原则，调其偏胜，制其毒性，发挥其相互相成或相反相成的综合作用。正如清代徐大椿在《医学源流论•方药离合论》中说：“故方之既成，能使药各全其性，亦能使药失其性。操纵之法，有大权焉，此方之妙也。”如麻黄汤与麻杏甘石汤，两方仅臣药桂枝与石膏有别，则主治功用异同。前者以发汗解表为主，而后者以清泄肺热为主。
, 百拇医药
1.2以经方应用为基础，临症组方辨证化裁如临床上经常遇到多个汤证相合而发的病症，所谓“合病”、“并病”。此时单用一方不加变化治之，则显得药石乏力、收效甚微；若辨证施治予恰当的经方因人、因时、因地制宜化裁，如笔者运用金匮肾气汤化裁治疗慢性肾衰之尿毒症、瓜篓薤白桂枝汤并薏仁附子散化裁治疗冠心病心绞痛患者[2]，临床疗效较好。
1.3以治疗作用为手段，达到治疗他病目的如泻下药的主要作用是通导大便，由于里实证的病因分别有热结、寒结、燥结和水结的不同，相应配伍予寒下、温下、润下、逐水，以清除胃肠积滞及其他有害物质；同时，也可使热毒火邪通过泻下得到缓解或消除或使水湿痰饮之邪从大小便排出。
1.4以治疗作用为切入，达到标本兼治目的如补阴药六味地黄丸原方中之泽泻，用以泻相火而保真阴；伍用熟地、山茱萸、山药等补泻结合，可治肝肾阴虚所致盗汗遗精、耳鸣腰酸等症。
1.5用以制约其他药物的不良作用例如四物汤用川芎入血分理血中之气，行血散湿气以防止熟地、白芍的粘腻滞碍，从而促使补血药能更好地发挥补血作用[3]。化淤止血药，经伍用理气健脾之良药陈皮后，可用于其他类型的出血证使止血而不留淤。
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1.6用以增强其他药物的治疗作用例如补气药参苓白术散方中少佐具有理气燥湿、健脾和中、兼有化痰之功的陈皮，以助脾运，使补而不腻，益脾祛湿之功有所加强。如补益气血的十全大补汤、人参养荣汤应用治疗久病体虚，气血不足之证，方中配以少量肉桂，具有温运阳气，鼓舞气血生长之功。
2中药配伍忌不良作用中药配伍禁忌早在金元时期就已经提出，《珍珠囊补遗药性赋》方书中即明确地记载着“十八反”、“十九畏”歌诀。“反”即两药合用后产生剧烈的毒性反应和副作用。“畏”即两药相互配伍产生副作用或降低消除原有的药物作用。从现代医学角度分析主要是药物之间成份所起的化学反应。
2.1注意慎用、禁用如清热药药性寒凉，易伤脾胃，故脾胃虚弱、食少便溏者慎用；温里药性多辛热燥烈，易耗阴助火，凡属实热证、阴虚火旺、津血亏虚者忌用；有些药物单用适量时对人体无毒性反应，但当两种或两种以上药物联用时，便会产生毒性反应，如中药“七情”中的相反配伍。近年来有人报道龙胆泻肝丸以及含有马兜铃酸的中药制剂对肾功能损害较大甚至发生急性肾衰而致死亡[4]。
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2.2注意用量、用法如使用发汗力较强的解表药，用量不宜过大，以免发汗太过，伤阳耗气，损及津液。并要注意因时、因地适当增减用量，如春夏腠理疏松，用量宜轻；冬季腠理致密，用量宜重；北方严寒地区，用量宜重；南方炎热地区，用量宜轻。矿石类安神药入煎剂时，应打碎先煎、久煎。以附子为例该药有毒，尤其表现心脏毒性，内服须经炮制。若内服过量，或炮制、煎煮方法不当，可引起中毒。总的来讲，药物的功效与其剂量成正比，其毒性也与剂量成正相关。
2.3注意中病即止机体对药物毒性的耐受是有限度的，若长期服用，超出限量或累积过量往往是引起中毒反应的最常见的原因之一。如使用清热药要注意中病即止，避免克伐太过，以伤正气。消食药作用虽缓和，但部分药也有耗气之弊，对气虚食滞者当调养脾胃为主，消食药不宜过用久服，以免耗伤正气[5]。如甘草具有补脾益气，清热解毒、缓和药性等作用，但确有助湿雍气，令人中满的副作用，长期服用可出现浮肿、血压升高、钠潴留、血钾降低、四肢无力等不良反应。
2.4注意严格炮制使用毒性较强的药材如半夏、附子等，必须如法炮制，控制剂量，避免中毒，保证用药安全。若用生品代替或虽经炮制但不规范，则容易出现毒性反应[6]。
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2.5注意选择剂型临床应用广泛的汤剂具有配药个体化、吸收快、疗效速的特点，如小柴胡汤、大承气汤等；近些年来随着中药剂型创新与现代化的推进，目前中药配方颗粒也逐渐为人们视作汤剂之替代品。传统的丸、散、膏、酒、丹等各种剂型可根据病情选用。如慢性、虚弱性疾病应用归脾丸、补中益气丸等。
此外，临症配伍用药时，还应注意患者的年龄、性别等，对孕妇、儿童及过敏者必须慎或禁用有毒中药。
3讨论
在长期的医药实践中，前人根据病程的复杂情况，临证选药或用单味药即单方(单行)，或使用两味以上药物配伍，总结为药物配伍关系的“七情”。但中药的化学成分和药理作用十分复杂，由于配伍不当， 炮制欠佳或某些药物剂量过大等原因，中药的毒副反应也随之增多，如果盲目合用，有时也会引起严重不良反应甚至危及生命。此类临床报道亦累有所见[7]。
我国最早的药学专著《神农本草经》指出“药有阴阳配合，子母兄弟，根茎花实，草石骨肉，有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相杀者，凡此七情，合和视之，当用相须相使者良，勿用相恶相反者，若有毒制，可用相畏相杀者，不尔勿合用也”。可见古人对药物配伍的认识非常深刻。经验证明，植物的根、茎、花、实所含的有效成分是不一样的，其功用自然不同，如苏子与苏叶，麻黄与麻黄根等。前人对配伍禁忌方面的认识也很详细，如十八反、十九畏、妊娠用药禁忌等，近年来对中药配伍禁忌方面主要从药物化学成份及药理作用等进行研究，前人的这些宝贵经验具有一定的科学道理，文献资料及近年 “十八反”的临床研究应用[8-9]，表明“反药”若用之得当，不仅毒性降低，还能增强疗效。总之，我们认为临症施药的配伍禁忌应逐渐完善循证与现代科技相结合，慎重配伍。中药的合理配伍与安全用药同样应引起足够的重视。
, 百拇医药
参考文献
[I] 黄兆胜.中药学，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2006：17.
[2] 潘国辉，梁世香.浅谈经方临证运用[J].中国中医药信息杂志，2009，16(6)：90.
[3] 焦树德.用药心得十讲，第1版[M].北京：人民卫生出版社，1977：2003.
[4] 梁爱华. 中药不良反应座谈会纪要[J]. 中国中药杂志, 2003, 28(11) : 99921002.
[5] 胡小勤，秦华珍.中药临床应用中的“治未病”思想[J].时珍国医国药，2009，20(5)：1263-1264.
[6] 齐中元, 范克云.试论中药的毒性与合理用药[J].淮海医药，2005,23(1):63-64.
[7] 张宪印，黄平.中药配伍禁忌浅议[J].现代中西医结合杂志，2005,14(14):1889.
[8] 王玉珠.中药配伍禁忌的现代临床应用与创新[J].吉林中医药，2002，22(3)：48.
[9] 姜利鲲，黄文权.中药“十八反”临床应用概述[J].中国中医急症，2007,16(5)：602-603., 百拇医药(梁世香 潘国辉)
【关键词】中药；配伍；合理；不合理；临床疗效
临床上中医通常以整体观念和辨证立法施治为基础遣药组方，而中药则是中医临症组方治疗的主要手段。中药的作用是指中药对机体的影响，或机体对药物的反应[1]。包括治疗作用和不良作用(毒副反应)。充分而正确地利用中药的治疗作用，尽量避免不良作用的发生，即确保用药安全、有效，这是临症组方配伍必须遵循合理用药的值得长期探讨的课题。
1中药配伍宜发挥治疗作用目前许多疑难病症用西药治疗往往疗效不显著或无效，而按中药药性和中医治疗原则来治疗，常常能取得较好的疗效。这说明中医中药的理论经久不衰，组方合理的方药临症每可获效。
1.1以中药性能为依据，君臣佐使伍用得法中药药性包括四气五味、升降沉浮、归经、十八反、十九畏等。现代研究认为，“四气”、“五味”是药性理论的核心。药物之功用各有长短，坚守合理配伍原则，调其偏胜，制其毒性，发挥其相互相成或相反相成的综合作用。正如清代徐大椿在《医学源流论•方药离合论》中说：“故方之既成，能使药各全其性，亦能使药失其性。操纵之法，有大权焉，此方之妙也。”如麻黄汤与麻杏甘石汤，两方仅臣药桂枝与石膏有别，则主治功用异同。前者以发汗解表为主，而后者以清泄肺热为主。
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1.2以经方应用为基础，临症组方辨证化裁如临床上经常遇到多个汤证相合而发的病症，所谓“合病”、“并病”。此时单用一方不加变化治之，则显得药石乏力、收效甚微；若辨证施治予恰当的经方因人、因时、因地制宜化裁，如笔者运用金匮肾气汤化裁治疗慢性肾衰之尿毒症、瓜篓薤白桂枝汤并薏仁附子散化裁治疗冠心病心绞痛患者[2]，临床疗效较好。
1.3以治疗作用为手段，达到治疗他病目的如泻下药的主要作用是通导大便，由于里实证的病因分别有热结、寒结、燥结和水结的不同，相应配伍予寒下、温下、润下、逐水，以清除胃肠积滞及其他有害物质；同时，也可使热毒火邪通过泻下得到缓解或消除或使水湿痰饮之邪从大小便排出。
1.4以治疗作用为切入，达到标本兼治目的如补阴药六味地黄丸原方中之泽泻，用以泻相火而保真阴；伍用熟地、山茱萸、山药等补泻结合，可治肝肾阴虚所致盗汗遗精、耳鸣腰酸等症。
1.5用以制约其他药物的不良作用例如四物汤用川芎入血分理血中之气，行血散湿气以防止熟地、白芍的粘腻滞碍，从而促使补血药能更好地发挥补血作用[3]。化淤止血药，经伍用理气健脾之良药陈皮后，可用于其他类型的出血证使止血而不留淤。
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1.6用以增强其他药物的治疗作用例如补气药参苓白术散方中少佐具有理气燥湿、健脾和中、兼有化痰之功的陈皮，以助脾运，使补而不腻，益脾祛湿之功有所加强。如补益气血的十全大补汤、人参养荣汤应用治疗久病体虚，气血不足之证，方中配以少量肉桂，具有温运阳气，鼓舞气血生长之功。
2中药配伍忌不良作用中药配伍禁忌早在金元时期就已经提出，《珍珠囊补遗药性赋》方书中即明确地记载着“十八反”、“十九畏”歌诀。“反”即两药合用后产生剧烈的毒性反应和副作用。“畏”即两药相互配伍产生副作用或降低消除原有的药物作用。从现代医学角度分析主要是药物之间成份所起的化学反应。
2.1注意慎用、禁用如清热药药性寒凉，易伤脾胃，故脾胃虚弱、食少便溏者慎用；温里药性多辛热燥烈，易耗阴助火，凡属实热证、阴虚火旺、津血亏虚者忌用；有些药物单用适量时对人体无毒性反应，但当两种或两种以上药物联用时，便会产生毒性反应，如中药“七情”中的相反配伍。近年来有人报道龙胆泻肝丸以及含有马兜铃酸的中药制剂对肾功能损害较大甚至发生急性肾衰而致死亡[4]。
, 百拇医药
2.2注意用量、用法如使用发汗力较强的解表药，用量不宜过大，以免发汗太过，伤阳耗气，损及津液。并要注意因时、因地适当增减用量，如春夏腠理疏松，用量宜轻；冬季腠理致密，用量宜重；北方严寒地区，用量宜重；南方炎热地区，用量宜轻。矿石类安神药入煎剂时，应打碎先煎、久煎。以附子为例该药有毒，尤其表现心脏毒性，内服须经炮制。若内服过量，或炮制、煎煮方法不当，可引起中毒。总的来讲，药物的功效与其剂量成正比，其毒性也与剂量成正相关。
2.3注意中病即止机体对药物毒性的耐受是有限度的，若长期服用，超出限量或累积过量往往是引起中毒反应的最常见的原因之一。如使用清热药要注意中病即止，避免克伐太过，以伤正气。消食药作用虽缓和，但部分药也有耗气之弊，对气虚食滞者当调养脾胃为主，消食药不宜过用久服，以免耗伤正气[5]。如甘草具有补脾益气，清热解毒、缓和药性等作用，但确有助湿雍气，令人中满的副作用，长期服用可出现浮肿、血压升高、钠潴留、血钾降低、四肢无力等不良反应。
2.4注意严格炮制使用毒性较强的药材如半夏、附子等，必须如法炮制，控制剂量，避免中毒，保证用药安全。若用生品代替或虽经炮制但不规范，则容易出现毒性反应[6]。
, 百拇医药
2.5注意选择剂型临床应用广泛的汤剂具有配药个体化、吸收快、疗效速的特点，如小柴胡汤、大承气汤等；近些年来随着中药剂型创新与现代化的推进，目前中药配方颗粒也逐渐为人们视作汤剂之替代品。传统的丸、散、膏、酒、丹等各种剂型可根据病情选用。如慢性、虚弱性疾病应用归脾丸、补中益气丸等。
此外，临症配伍用药时，还应注意患者的年龄、性别等，对孕妇、儿童及过敏者必须慎或禁用有毒中药。
3讨论
在长期的医药实践中，前人根据病程的复杂情况，临证选药或用单味药即单方(单行)，或使用两味以上药物配伍，总结为药物配伍关系的“七情”。但中药的化学成分和药理作用十分复杂，由于配伍不当， 炮制欠佳或某些药物剂量过大等原因，中药的毒副反应也随之增多，如果盲目合用，有时也会引起严重不良反应甚至危及生命。此类临床报道亦累有所见[7]。
我国最早的药学专著《神农本草经》指出“药有阴阳配合，子母兄弟，根茎花实，草石骨肉，有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相杀者，凡此七情，合和视之，当用相须相使者良，勿用相恶相反者，若有毒制，可用相畏相杀者，不尔勿合用也”。可见古人对药物配伍的认识非常深刻。经验证明，植物的根、茎、花、实所含的有效成分是不一样的，其功用自然不同，如苏子与苏叶，麻黄与麻黄根等。前人对配伍禁忌方面的认识也很详细，如十八反、十九畏、妊娠用药禁忌等，近年来对中药配伍禁忌方面主要从药物化学成份及药理作用等进行研究，前人的这些宝贵经验具有一定的科学道理，文献资料及近年 “十八反”的临床研究应用[8-9]，表明“反药”若用之得当，不仅毒性降低，还能增强疗效。总之，我们认为临症施药的配伍禁忌应逐渐完善循证与现代科技相结合，慎重配伍。中药的合理配伍与安全用药同样应引起足够的重视。
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参考文献
[I] 黄兆胜.中药学，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2006：17.
[2] 潘国辉，梁世香.浅谈经方临证运用[J].中国中医药信息杂志，2009，16(6)：90.
[3] 焦树德.用药心得十讲，第1版[M].北京：人民卫生出版社，1977：2003.
[4] 梁爱华. 中药不良反应座谈会纪要[J]. 中国中药杂志, 2003, 28(11) : 99921002.
[5] 胡小勤，秦华珍.中药临床应用中的“治未病”思想[J].时珍国医国药，2009，20(5)：1263-1264.
[6] 齐中元, 范克云.试论中药的毒性与合理用药[J].淮海医药，2005,23(1):63-64.
[7] 张宪印，黄平.中药配伍禁忌浅议[J].现代中西医结合杂志，2005,14(14):1889.
[8] 王玉珠.中药配伍禁忌的现代临床应用与创新[J].吉林中医药，2002，22(3)：48.
[9] 姜利鲲，黄文权.中药“十八反”临床应用概述[J].中国中医急症，2007,16(5)：602-603., 百拇医药(梁世香 潘国辉)