撬拨复位空心钉固定治疗跟骨骨折15例疗效分析
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【关键词】 撬拨复位空心钉；跟骨骨折
跟骨骨折象其它部位关节内骨折一样，解剖复位坚强内固定，早期活动是达到理想功能效果的基础。跟骨塌陷骨折的临床治疗较为棘手，手法复位常因骨折复位不良而遗留后遗症，开放骨折钢板内固定又较易引起严重的并发症[1]。自2006年10月至2009年10月，我院采用撬拨复位空心钉固定治疗此类骨折15例16足，取得了较好疗效，现报告如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料 本组跟骨骨折15例16足，均有关节面塌陷，SanderⅡ型3足，Ⅲ 型12足，Ⅳ型1足。男14例15足，女1例1足。年龄18-55岁，平均30.5岁。均为闭合骨折。
1.2 治疗方法 复位固定在C型臂X线机透视下进行，病人俯卧位，踝前垫一软枕，使足跟抬高。选择腰麻麻醉或局部麻醉。将1个直径3.5mm斯氏针从跟骨结节偏内侧轴向打入跟骨后侧主要骨块，斯氏针呈斜行针尖达骨折线下方。术者一手握住足后跟及斯氏针，一手握住前足足背，双拇指顶压跟骨跖面中点，拔伸牵引，轻摇并相对跖屈足后跟及前足。助手同时挤压跟骨两侧纠正侧方移位。此时C型臂透视观察骨折复位情况，若骨折复位不满意，可再经跟骨结节内侧轴向打入1枚斯氏针，方向根据未能复位的骨块是偏内还是偏外决定，两枚斯氏针同时撬拨。C型臂透视观察跟骨B?iler角恢复正常后，再将一枚斯氏针穿过骨折线固定于骰骨上，然后将2枚空心钉导针沿撬拨针方向钻入，但要避开撬拨针，针尖抵达跟骰关节面，然后针尾处适当切开，空心钻皮质骨处开口，选取长度适合的空心钉(直径4.5mm)沿导针拧入，拔除撬拨和固定的斯氏针，缝合跟部伤口。手术平均40分钟。
1.3 术后处理 根据骨折粉碎程度及术中复位稳定情况决定术后是否辅助石膏固定，对稳定性略差的可给予简单踝关节跖屈位石膏前托固定3周即可。术后平均住院4天。
术前术后X线片对比如下图
2 疗效分析
根据Kerr跟骨骨折百分评分系统：(1)疼痛(36分)：休息时无痛18分、较痛12分、中度痛6分、严重痛0分，活动时无痛18分、较痛12分、中度痛6分、严重痛0分；(2)工作能力(25分)：没有改变原工作25分、适当改变(或称减轻)原工作16分、被迫改变原工作8分、不能工作0分；(3)行走能力(25分)：没有改变行走能力25分、行走轻微受限16分、中度受限8分、严重受限0分；(4)辅助行走情况(14分)：无须加用任何辅助14分、偶然使用手杖6分、使用双手杖3分、使用支撑到肩的手杖0分；优>86分，良71～85分，可51～70分，差<50分。本组15例16足，优10例、良3例、可1例、差1例，优良率达81%。取得满意疗效。
3 讨论
跟骨是主要由松质骨构成的不规则骨，皮质骨呈包壳裹在跟骨周围，后结节部、跟骨的前部及侧前内的载距突等处骨质较为致密，中段存在骨质疏松的中央三角区。关节面塌陷型跟骨骨折受累于高能量损伤，主要表现为跟骨中央松质骨(连同关节面)的垂直压缩与侧方移位，皮质骨侧方崩裂，跟骨侧方皮肤血液循环因挫伤及受压而受损，跟骨前部和后部则相对完整，跟后皮肤无明显挫伤及受压。
塌陷型跟骨骨折治疗的重点在于恢复跟骨的距下关节的对位关系，Biler角及跟骨高度、宽度，并要求复位后能早期功能锻练。一般认为开放复位钢板内固定术能满足这些治疗要求，并有较好的临床疗效[1.2]。
跟骨骨折手法复位是利用“韧带整复原理”复位，对跟骨Biler角可较好纠正，但对严重的跟骨侧方移位、关节面塌陷纠正不良。斯氏针撬拨复位延长复位的力臂，更好的发挥“韧带整复”效能，有助于B?iler角的更好恢复，同时侧方挤压纠正侧方移位。复位后打入空心螺钉，能有效地维持复位后的骨折稳定，螺钉位于关节面下方起到折顶支撑作用，同时给予纵向骨折加压作用，利于骨折愈合。术前术后B?iler角及跟骨高度、宽度差异有统计学意义。相较传统的复位后斯氏针加石膏固定或骨夹固定，术后护理简单，病人的生活质量得以改善，并可早期关节功能锻练。因此，本法可以满足塌陷型跟骨骨折的治疗要求，同时在改善术后生活质量上得到病人的肯定，与切开复位内固定术[1.2.5]的临床疗效近似，且无处置困难的术后并发症发生。
总结该方法的主要优缺点是：①操作简单，可有效达到复位要求，手术时间明显缩短。②空心螺钉固定不仅可起到维持撬拨后骨折稳定的作用，同时可起到一定的骨折块间加压的作用。③术后去除斯氏针，明显改善病人生活质量。术后不需外固定或简单短时间外固定，利于早期功能锻练。⑤手术时间及住院时间短 ......
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