肝源性溃疡52例分析
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【摘要】 目的 探讨肝源性溃疡与肝功能及门脉高压之间的关系。 对52例肝源性溃疡患者进行回顾性研究，用x2检查，P<0.5被认为有统计学差异。结果 肝源性溃疡患者以上腹痛为主要表现，出血率比同期消化性溃疡高，静脉曲张程度轻、中、重度发生率分别为9.09%、24.4%、32.2%，肝功child分级A、B、C分别为13.1%、20.3%、32.6%，有显著性差异。结论 肝源性溃疡的发生与门脉高压及肝功能的情况呈正相关(P<0.05)。
【关键词】 肝源性溃疡：肝功能分级：门脉高压
众所周知，肝硬化患者有较高的消化性溃疡发生率，临床俗称肝源性溃疡(Hepatogeniculcer,HU),也是肝硬化患者上消化道出血的常见原因之一，其中发病率大约是正常人群的2～3倍。常由于感谢硬化症状突出，掩盖了溃疡的表现，以致漏诊率较高，延误治疗。1998年～2004年我科收治的212例肝炎后肝硬化患者曾行胃镜检查，其中52例存在HU，我们对其进行回顾性分析，结合文献对发病机理和临床特点进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者52例，其中男37例，女15例，年龄36～74岁，平均54.3岁。肝硬化的诊断通过临床表现、超声、CT和生化检查等综合作出。52例均明确诊断为肝炎后肝硬化，溃疡均境内经检查证实，并通过病理检查排除恶性溃疡。
1.2 诊断标准 肝炎后肝硬化的诊断按照2009-09中华医学会传染病分会肝病学会于西安修订的病毒性肝炎防治的方案中关于肝炎硬化的诊断标准，门静脉高压的诊断依据B超下门脉直径>14mm和/或脾静脉直径>10mm，食道静脉曲张按照2000年3月中华消化内镜学会与昆明修订的分度方法分为轻、中和重度，肝功能的按照child分级法分为A、B、C三级。
1.3 内镜下溃疡的特点 胃溃疡(GU)18例，十二指肠溃疡(DU)30例，复合溃疡4例。其中多发生性溃疡7例，胃中有3个以上溃疡的3例。镜下最小的溃疡直径约0.2cm，最大的直径约1.5cm，都有白苔或脓苔覆盖，周边黏膜充血水肿明显。
1.4 统计方法 采用x2检验，用SPSS10.0统计软件包处理，P<0.05被认为有统计学差异。
2 结果
2.1 主要临床表现 HU的症状以上腹痛最为常见，其次为嗳气、反酸等。14例患者有呕吐、黑便等出血表现，出血的患者可伴贫血，大多数患者均有上腹部压痛的体征。因都存在肝病的基础，几乎所有患者都有肝硬化的临床表现。
2.2 HU与食道静脉曲张长度有关系 详见表1。由于表1可见HU的发病率与静脉曲张程度有关系 详见表1。由表1可见HU的发生率与静脉程度不同的组间统计学差异(P<0.05),静脉曲张程度越重HU的发生率越高。
2.3 HU与肝功能分级的关系 详见表2。由表2可见HU的发生率与肝功能分级不同的组间有统计学差异(P<0.05),肝功能越差，HU的发生率越高。
表1 HU与食管静脉曲张的关系
表2 HU与肝功能分级的关系
3 讨论
与正常人相比，肝硬化合并溃疡的发生率增高2-3倍[1]，一般DU多于GU。肝源性溃疡的发病机理至今十分清楚，主要可能有以下几点：①门静脉高压使胃肠粘膜血流量减少，胃肠粘膜下广泛侧支循环形成，以及多种胃肠道激素直接进入体循环、包括胃泌素、组胺等促胃酸分泌物质在血中浓度增高，导致对粘膜的攻击因子增强。②血压蛋白的减少之营养障碍，门脉高压，胃黏膜下广泛水肿，粘膜上皮细胞间隙增宽，毛细血管内小孔增多、扩大，造成血浆外渗，对氢离子回渗和其他损伤因子的易感性增强。③肝功能不会造成内毒素血症，内分泌紊乱，免疫异常等，使黏膜缺血、糜烂。可造成进一步门静脉高压和循环高动力状态，加剧门静脉淤血形成形成的恶性循环使粘膜糜烂形成溃疡。④乙肝病毒可能在肠粘膜上增殖，直接造成粘膜损坏[2]。⑤肝硬化患者胃黏膜上HP感染率高。焦健中等报道在慢性肝病中HP感染率为43.7%，明显高于对照组的25%{3}。关于HP在肝源性溃疡发生中的作用，目前尚有争论。廖爱军及郭家伟实验结果均提示，在肝硬化患者伴有消化性溃疡和无溃疡两组患者之间，HP感染率并无明显差异{4、5}。⑥肝病时经常服用抗生素，氯化钾、利尿剂、VitC等药物也可以损伤胃肠粘膜，刺激胃酸分泌，削弱粘膜的屏障。HU的病理生理学基础和门脉高压性胃粘膜病变的基本相同，其病变主要是淤血性变化。一般门脉高压越重，肝功能越差的患者HU发生率的可能性也越大，从我们的资料也可看出食道静脉曲张程度、肝功能分级与HU的发生率的关系，个几件差异性显著，P《0.05。.而世道静脉曲张是门脉高压的后果，静脉曲张的轻重以能在一定程度上反映门脉压力的高低，Child分级则有直接反映肝功能损害程度，因此我们可以说HU发病与肝功能损害及门脉高压严重程度成正相关。
由于受原发肝病的影响，HU的临床症状多不典型，好发于中年，刘建生等{6}报道HU患者的平均年龄较单纯性消化性溃疡大10多岁，且平均病程较长，为7.6±3.45年。症状以上腹痛多见，规律不明显，其次为泛酸，其出血率明显高于单纯消化性溃疡，且出血量较大易误认为食管胃底静脉破裂出血，诊断依靠内镜或钡餐。对临床症状分析全面，不能满足于已建立的肝硬化诊断。出血，尤其是单纯黑便时，应及时行胃镜检查以明确出血原因，并且因为溃疡常可与出血性胃炎、静脉曲张同时存在，切勿发现一个病变中断检查。HU患者的溃疡同期愈合率比非肝源性溃疡明显延长，临床症状缓解率低，可能与肝硬化基本病因不能去除以胃肠粘膜损害因素的加强与保护因素的减弱不能去除有关，因此肝源性溃疡的复发率明显高于非肝源性溃疡。
肝源性溃疡一旦诊断明确，应及时行内科综合治疗。严格忌酒、禁烟，增加营养，积极治疗肝硬化，选择对肝脏副作用小的抗溃疡药物。首先药物为质子泵抑制剂，周子成等{7}用奥美拉挫治疗HU，6周愈合率达到84.6%。疗程应延长，同时加强胃肠粘膜保护剂的应用，积极根除HP，对门脉高压明显者长期服用将门脉压力药物，临床应用心得安取得较好效果。对长期溃疡不愈、易出血、溃疡易复发者可采用手术治疗，手术方法应根据病情选择。
参考文献
[1]漆德芳。肝硬化[M]北京：北京科学技术出版社，2000,537-539.
[2]杨丽，陈德珍，赵连三，等。肝硬化胃炎及溃疡病患者胃粘膜HBV抗原HSV-DNA检测和组织学变化间的关系[J].临床肝胆病学杂志，1996,12(4)：206-207 ......
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