早期应用胃肠内乳剂对重型颅脑损伤患者低蛋白血症的防治效果分析(2)
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1.2 方法
1.2.1 分组方法：根据上述标准共收集69例观察对象，达到实验组和对照组非处理因素具有均衡性，保持它们的可比性。以性别、年龄、病情作为不平衡指数确定因素，按入院顺序分到实验组和对照组，遵循“不均衡指数最小”为分组原则，以“不均衡指数最小”的组为归入组，分为实验组(35例)采用胃肠内营养乳剂胃肠内经管营养，对照组(34例)采用传统的自制匀浆膳食胃肠道内经管营养，进行为期21d的肠道内管饲营养。
1.2.2 胃肠内营养乳剂组的方法 胃肠内营养乳剂组为实验组。按Harris-Benedict公式算出各例的基础能量消耗(BEE)，每例每天给予的热量为1×1.3.每天给予的氮量与非蛋白质热卡的比值为1:135。本组患者经鼻胃管滴入液体肠内营养剂(商品名称瑞代，江苏无锡华瑞制药厂生产)，用输液泵持续输注。第1、2天用半量，输注速度为40—60ml/h，如无不良反应，第三天起增加瑞代用量和输液速度，至第五天起达全量。本组曾出现3例胃黏膜应激性溃疡患者，没有禁食，而是插入小肠管接灌食泵，用输液增温器加温(温度41℃—43℃，可使喂养管头部温度稳定在36℃—37℃)，调节泵入速度将瑞代直接注入小肠。刚开始20ml/h泵入，以后逐渐增加至100—125ml/h泵入。至病变稳定后恢复如前治疗。
1.2.3 常规营养组方法 常规营养组为对照组。治疗自伤后48h内开始，该组采用传统自制匀浆，基本饮食内容包括牛奶、豆浆、肉汤、鱼汤、米粉、蛋白粉、果蔬汁、鸡蛋等，由家属自行配制成匀浆，少量多次经胃管注入，10次/天、200ml/次，每天总量约2000ml，鼻饲时间21d。本组曾出现2例胃黏膜应激性溃疡，有不同程度的胃出血，立即禁食，改用胃肠外营养，提供热量相同，经抑酸止血治疗3—5d后症状缓解，恢复管饲。
1.2.4 统计学方法 所有数据均用SSPS 10.0统计软件包处理，计量结果以均数±保准差(x±s)表示，均数比较采用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
1.2.5 观察指标及标准 ①分别于入院24h内及鼻饲21d才静脉血测试血清白蛋白(ALB)和血清总蛋白(TP)水平；②低蛋白血症的判断标准：以本院正常参考值血清总蛋白(TP)60—83g/L，血清白蛋白(ALB)40—55 g/L为标准，低蛋白血症：血清总蛋白(TP)<50—60g/L，血清白蛋白(ALB)<30—40 g/L。
2 结果
2.1 经过21d不同类型的早期肠内营养支持治疗，两组患者继发低蛋白血症的发生率有明显差异(χ2=5.13，P<0.05)，见表2.
表1 两组低蛋白血症发生率比较
Table 1 Comparison of incidence rates of hypoproteinemia in two groups(n，%)
注：组间比较，P<0.05
2.2 实验前两组ALB、TP的差异无明显统计学意义(P<0.05)，试验后两组差异明显，有统计意义(P<0.05)，表现为实验组高于对照组，见表2。
表2 两组低蛋白血症发生率比较
Table 2 Comparison of ALB and TP levels in two groups(g/L，x±s)
3 讨论
颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤后，机体处于高代谢状态。主要表现为能量消耗及需求量增大，肌蛋白大量分解，机体出现高尿氮及负氮平衡[1]。通常重型颅脑损伤的能量消耗为正常的120%—170%，平均142%，并与自身基础代谢率、体温、格拉斯哥评分(GCS)、静息肌张力、活动度、药物、治疗操作、感染的严重程度等诸多因素的影响[2]。
这种高代谢状态在善后3d—5d达到高峰，第7天开始消退，一般持续3周[3]。如不及时补充营养，会造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等，且容易导致感染的发生，从而使颅脑损伤的死亡率和伤残率增加。在颅脑损伤早期治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持治疗，可改善全身代谢状况，使机体蛋白保持一定水平，改善负氮平衡，而且能提高机体的细胞免疫功能，保护胃黏膜正常结构和功能，增强机体抵抗力，减少并发症的发生，促进神经功能恢复，改善病人生存质量，降低脑外伤的伤残率和死亡率[4]。
血浆白蛋白是人体较重要的营养状况状况指标之一，也是神经外科医生较为关注的指标之一，因为血浆白蛋白的高低，同样影响脑水肿的程度[5]。血浆白蛋白的代谢周期为20天左右，即使营养不充分，则在20天左右可检测到白蛋白的降低[6]。本研究中，伤后3—4周时血浆白蛋白与伤后第一天相比并无统计学差异，采取本营养支持治疗能充分有效提供营养支持。
胃肠内营养乳剂(瑞代)是一种高分子量、易于代谢的肠内营养制剂。用于分解代谢和液体入量受限患者的均衡营养治疗，能够满足患者的能量需求和增加的蛋白质需要量，减少氮丢失、促进蛋白质合成。从表1数据我们可以看出，实验组使用胃肠内营养乳剂肠内营养治疗后，低蛋白血症的发病率显著低于对照组传统自制匀浆肠内营养治疗(χ2=5.13，P<0.05)。表2的数据则进一步从血清白蛋白(t=3.96 P<0.05)、血清总蛋白(t=4.15 P<0.05)的人群平均水平，进一步说明了实验组的胃肠内营养乳剂比对照组自制匀浆肠内营养预防低蛋白血症的效果更好。根据研究结果，胃肠内营养乳剂防治低蛋白血症效果明显。
目前，临床上可供患者使用的胃肠内营养剂有多种配方，使用时应根据患者的病情及需要合理选择。同时，胃肠内营养个体差异较大，如使用不当，部分患者会出现不同程度的不良反应[7]。因此，营养液应持续匀速滴注或泵入，渗透压不宜过高，掌握由慢到快的原则，以避免出现腹胀、呕吐和腹泻等并发症。每4—6h检测胃残液量，超过200ml时应减慢滴注速度。滴注营养液时，最好采用头高30°的体位，昏迷患者头偏向一侧，避免误吸。应注意经常检查胃肠营养管的位置，以便及时调整，保证胃肠内营养的顺利进行，并在喂养管末端夹加温器，有助于病人对肠内营养的的耐受，减少不良反应[8]。
早期胃肠内营养避免了肠外营养容易引起各种代谢紊乱、导管败血症等，保护肠粘膜屏障，提高机体免疫力，降低医疗费用，减少临床并发症，胃肠内营养还能在重型颅脑外伤患者急性期提供充足的营养支持，降低死亡率，提高患者的生存质量，缩短病人住院时间，具有良好的社会及经济效益。
参考文献
[1]华长春，孙克华，潘云曦等.重型颅脑外伤早期患者氮平衡改变与营养[J].江苏医药杂志，2003，29(5)：331—333
[2]黄东健.严重脑损后早期肠内营养支持的合理应用[J].肠内与肠外营养，1999，6(4)：187—191 ......
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