大柴胡汤治疗胆道感染82例
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【摘要】 目的：探讨大柴胡汤治疗胆道感染的疗效。方法：82例随机分成2组，对照组40例单用西医常规治疗；治疗组42例在此基础上用大柴胡汤治疗；2组均7d为1个疗程，1个疗程观察其疗效。结果：治疗组有效率为81%，对照组为60%,2组比较差异有显著性(p<0.05)。结论：大柴胡汤是治疗胆道感染的有效方剂。
【关键词】 胆道感染；大柴胡汤
胆道感染是临床常见病，笔者在常规治疗的基础上加用大柴胡汤治疗42例，疗效明显，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察病例82例，根据典型病史，症状及体征，胆囊造影，B超检查而确诊。均为2005年5月-2010年5月本院住院患者，随机分为2组，治疗组42例，男32例，女10例；平均年龄(48.5±11.5岁)；对照组40例，男28例，女12例，平均年龄(48.5±11.5岁)。2组患者年龄、性别、病程、临床症状、体征及实验室检查统计学处理差异均无显著性，具有可比性。病种可分为以下四类：①急性胆囊炎65例；②急性化脓性胆管炎4例；③慢性胆囊炎11例；④慢性胆管炎2例。
1.2 中医辨证分型
1.2.1 气郁型 胁脘隐痛或串痛，牵引肩背部，伴有口苦咽干，食欲不振，大便失调，低热，舌质微红，苔微黄，脉沉细。
1.2.2 湿热型 突然脘腹剧痛，如掣如绞，腹痛拒按，可触及包块，寒热往来，呕吐不食，可有黄疸，小便短赤，大便燥结，舌质绛红，苔黄腻，脉弦滑数。此型多属急性胆囊炎。
1.2.3 毒热型 脘腹剧痛，痛引肩背，疼痛持续，压痛广泛，肌紧张，手不可扪，寒战高热，口干唇燥，全身黄疸，尿短赤，大便燥结，舌苔黄燥，舌质紫暗。此型多为急性化脓性胆管炎。
2 治疗方法
2.1 对照组 禁食，有效胃肠减压，补液，维持水电解质及酸碱平衡。抗生素可选用头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖甙类、甲硝唑等。
2.2 治疗组 在对照组的基础上加用大柴胡汤，基本方：柴胡15g 黄芩9g 大黄6g 枳实9g 半夏9g 白芍9g 生姜15g 大枣4枚。加减：高热加羚羊角；黄疸加茵陈、栀子；疼剧加川楝子、元胡索；合并结石加金钱草、郁金、鸡内金；湿热盛加丹皮、败酱草；腹胀便秘加芒硝；若呕吐频繁病人可以直肠给药(保留灌肠)。
3 疗效观察
3.1 疗效标准：分为临床治愈、显效、有效、无效四种。①治愈：用药7d，症状、体征完全消失，体温、血象恢复正常，B超影像正常；②显效：用药7d，症状、体征消失，血象明显改善，B超影像明显改善；③有效：用药7d，症状、体征基本消失，体温血象基本正常，B超影像有改善；④无效：症状、体征及体温、血象、B超影像无改善者。
3.2 2组临床疗效比较，2组显效率有显著差异(p<0.05)。见表1。
表1 2组临床疗效比较
4 讨论
4.1 发病机理的探讨 祖国医学无胆囊炎的病名，但在历代医学文献中，有类似的记载。如：《内经》曰：“者为黄疸”。《金匮》曰：“胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热解膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”。若精神过受刺激，情志抑郁不畅，可使肝胆之气郁结，影响肝胆疏泄功能；或由于饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，湿热内生，蕴积中焦，影响肝胆疏泄功能；或因劳伤过度，寒温不适，以及蛔虫入膈，上扰肝胆，致使气血运行不畅。气郁必致血瘀，肝胆气血瘀滞，疏泄失常，横犯脾胃，使脾运化失司，湿热滞留于中焦，邪热化火，毒热炽盛，致胆汁外溢而发黄疸。
胆道系统包括肝内胆管、肝外胆道，具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的作用。成人每日分泌胆汁约800-1200ml，主要由肝细胞分泌。胆汁分泌受神经内分泌的调节，迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌；胆汁分泌还收药物和食物的影响。现代医学认为，胆道梗阻，细菌感染，神经内分泌调节和代谢障碍等，是导致胆道系统感染的原因。胆液理化特性的改变，神经内分泌失调，代谢紊乱，以及胆道解剖功能的改变，是内在根据。而饮食不节，蛔虫上扰，细菌感染，异物存留为外界条件，外因通过内因致机体功能失调而发病。
4.2 药物选择及功能 大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。” 胆为中清之腑，以通为用，在治疗上应清热利湿，疏肝利胆，行气止痛，通腑泄热。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。据现代药理实验研究表明大柴胡汤具有消炎退热，促进胆汁排泄、调整胃肠功能以及镇痛、止呕作用 ......
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