肺泡表面活性物质治疗肺透明膜病一例的护理体会
【关键词】 新生儿肺透明膜病;肺表面活性物质;护理
1 病例简介
患儿，女，1小时主因反应差1小时入院。患儿系第1胎第1产，孕31周，有胎膜早破7天，经阴道分娩，出生体重1.5kg，羊水Ⅱ°粪染，生后反应差口中吐沫，口周青紫由产科转入。查体：体温：35.5℃，早产儿貌，反应差，口周青紫，前囟平坦，面色发白，颈软无抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率120次/分，律齐，有力，未闻及杂音，腹不胀，四肢肌张力低，新生儿生理反射引出不全。实验室检查：血细胞分析:白细胞16.22*109/L，红细胞4.04*1012/L，血红蛋白159g/L,血糖3.9mmol/L；电解质：血钠142mmol/L,血钾4.5 mmol/L血氯97mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L。入院后即出现进行性加重的呼吸困难，结合胎龄及胸片示双肺可见毛玻璃影诊断为新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，经家长同意立即在气管插管下给予肺表面活性物质(PS)注入治疗，之后联合鼻塞式持续气道正压通气(CPAP)治疗；PS使用1次、CPAP治疗2天后患儿呼吸困难症状缓解，随后进行对症和支持治疗，1月后痊愈出院。
, 百拇医药
2 讨论
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称肺透明膜病，是由于肺表面活性物质(PS)缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫而进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，胎龄越小发病越高。[1] 该例为我院第一例用肺表面活性物质联合鼻塞式CPAP治疗NRDS的病例 ，护理体会较深。
2.1 用药前护理
2.1.1 与家属沟通，做好家属思想工作，讲述早期、足量、反复用PS的作用，以便取得家属的配合与支持。严格掌握适应症，一旦诊断为NRDS，应马上使用PS进行治疗。因为当NRDS发病早期时肺泡并未完全塌陷，仍有一部分肺泡存在氧合功能，所以早期用PS进行治疗可使肺泡表面张力降低，维持肺泡膨胀，从而改善血氧水平。
2.1.2 准备好气管插管、喉镜、吸痰器、氧气设备、复苏囊、呼吸机等抢救仪器及抢救药品。
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2.1.3 气管插管准备：先清理患儿口、鼻及咽部的分泌物，而后将患儿取平卧位，头轻度后仰；根据新生儿胎龄及体重选择合适内径的气管导管[2]，气管导管插入后确定其位置是否正确，正确后胶布固定气管导管，标明外露刻度，胶布被分泌物污染或者潮湿后需要及时更换。导管太粗会导致会厌部的损伤，太细会导致气道阻力的增加，并影响通气和吸痰效果。插管的深度以导管远端在离气管分叉处2cm～3cm(第1～2胸椎体水平)为宜，插入深度过浅，容易滑脱，过深常易插入右侧支气管，不但影响正常通气，还会导致PS在肺内分布不均匀而影响疗效。
2.1.4 药液的准备：肺表面活性物质应该放在冰箱内2℃～8℃避光保存，使用前将肺表面活性物质药瓶置于辐射抢救台上3分钟～5分钟复温至37℃，并且上下轻轻转动以使药液混合均匀，利于吸收。
2.1.5 正确给药：给药过程中有三名医护人员共同完成，一名负责滴药，另一名负责气囊加压给氧，第三名负责更换体位。给药前首先检测气管插管的位置是否正确，并吸净气道内的分泌物，患儿取左、中、右三种体位分三次在吸气时快速注入，每次注入1/3药量，最后一次注入2ml空气以冲净黏附在7号无菌针管(7号静脉针去掉针头)上的PS。每次注入药液后用复苏囊手控通气1～3分钟，以便使药液在肺内均匀分布，并使血氧饱和度维持在90%～95%，用药后继续CPAP辅助通气，整个过程要严格执行无菌操作[3]。
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2.2 用药后护理
2.2.1 呼吸道护理：气管滴入PS后6～8小时内除非有明显的呼吸道阻塞症状，尽量不吸痰。6～8小时后若患儿气道分泌物较多时，需要及时吸痰，吸痰前一般主张不拍背，因为拍背容易引起内脏震动，引起颅内压波动，易导致颅内出血，吸痰时主张尽量不使用痰液稀释液或0.9%的氯化钠溶液，以避免将细菌冲入肺内。为避免痰液粘稠，主张做好呼吸机气道湿化工作。口吐泡沫明显者，应及时用无菌餐巾拭去，并且做好口腔护理。
2.2.2 选择大小合适的鼻塞型号,给予 CPAP通气,并调节呼吸参数,初调值吸入氧浓度为40% ,氧流量初始值4 ～8 L /min,压力4 ～6 cmH2O。根据氧饱和度及血气分析结果调整CPAP参数,使血氧饱和度维持在92%左右, PaO2 保持在50～80 cmH2O,逐渐调低氧浓度(FiO2 )，当FiO2 < 40%,PaO2 仍保持在50 ～80 cmH2O,则按每次1 cmH2O速度逐渐降低CPAP的压力。当CPAP压力降到2～3 cmH2O,病情及血气保持正常1 小时以上时,可停用CPAP。
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早期给予PS治疗有利于增大肺潮气量,提高肺功能残气量和肺顺应性,阻止低氧血症和酸中毒的发生,促进内源性表面活性物质的合成和分泌,并能促进肺上皮细胞的再生。加用机械通气治疗,气道阻力明显降低,可降低NRDS病死率。故早期诊断和及早使用PS治疗、并制订严密的护理计划具有重要意义，如给药过程中加强保暖,严格无菌操作,注意呼吸道管理和体位护理,也是提高抢救成功率的重要环节。
参考文献
[1]沈晓明.王卫平.儿科学 .第7版.人民卫生出版社.2008:110
[2]王晓东,周晓光 .肺表面活性物质替代疗法的护理[ J ]. 中华护理杂志, 2002, 37 (7) : 5011
[3]金汉珍.黄德珉.官希吉.实用儿科学.第3版. 人民卫生出版社.2002：397
作者简介：
郭志仙，女，(1976-)，毕业于长治医学院护理系，主管护师，研究方向：儿科临床护理, 百拇医药(郭志仙 毛荣斌 田芸芳)
1 病例简介
患儿，女，1小时主因反应差1小时入院。患儿系第1胎第1产，孕31周，有胎膜早破7天，经阴道分娩，出生体重1.5kg，羊水Ⅱ°粪染，生后反应差口中吐沫，口周青紫由产科转入。查体：体温：35.5℃，早产儿貌，反应差，口周青紫，前囟平坦，面色发白，颈软无抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率120次/分，律齐，有力，未闻及杂音，腹不胀，四肢肌张力低，新生儿生理反射引出不全。实验室检查：血细胞分析:白细胞16.22*109/L，红细胞4.04*1012/L，血红蛋白159g/L,血糖3.9mmol/L；电解质：血钠142mmol/L,血钾4.5 mmol/L血氯97mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L。入院后即出现进行性加重的呼吸困难，结合胎龄及胸片示双肺可见毛玻璃影诊断为新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，经家长同意立即在气管插管下给予肺表面活性物质(PS)注入治疗，之后联合鼻塞式持续气道正压通气(CPAP)治疗；PS使用1次、CPAP治疗2天后患儿呼吸困难症状缓解，随后进行对症和支持治疗，1月后痊愈出院。
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2 讨论
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称肺透明膜病，是由于肺表面活性物质(PS)缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫而进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，胎龄越小发病越高。[1] 该例为我院第一例用肺表面活性物质联合鼻塞式CPAP治疗NRDS的病例 ，护理体会较深。
2.1 用药前护理
2.1.1 与家属沟通，做好家属思想工作，讲述早期、足量、反复用PS的作用，以便取得家属的配合与支持。严格掌握适应症，一旦诊断为NRDS，应马上使用PS进行治疗。因为当NRDS发病早期时肺泡并未完全塌陷，仍有一部分肺泡存在氧合功能，所以早期用PS进行治疗可使肺泡表面张力降低，维持肺泡膨胀，从而改善血氧水平。
2.1.2 准备好气管插管、喉镜、吸痰器、氧气设备、复苏囊、呼吸机等抢救仪器及抢救药品。
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2.1.3 气管插管准备：先清理患儿口、鼻及咽部的分泌物，而后将患儿取平卧位，头轻度后仰；根据新生儿胎龄及体重选择合适内径的气管导管[2]，气管导管插入后确定其位置是否正确，正确后胶布固定气管导管，标明外露刻度，胶布被分泌物污染或者潮湿后需要及时更换。导管太粗会导致会厌部的损伤，太细会导致气道阻力的增加，并影响通气和吸痰效果。插管的深度以导管远端在离气管分叉处2cm～3cm(第1～2胸椎体水平)为宜，插入深度过浅，容易滑脱，过深常易插入右侧支气管，不但影响正常通气，还会导致PS在肺内分布不均匀而影响疗效。
2.1.4 药液的准备：肺表面活性物质应该放在冰箱内2℃～8℃避光保存，使用前将肺表面活性物质药瓶置于辐射抢救台上3分钟～5分钟复温至37℃，并且上下轻轻转动以使药液混合均匀，利于吸收。
2.1.5 正确给药：给药过程中有三名医护人员共同完成，一名负责滴药，另一名负责气囊加压给氧，第三名负责更换体位。给药前首先检测气管插管的位置是否正确，并吸净气道内的分泌物，患儿取左、中、右三种体位分三次在吸气时快速注入，每次注入1/3药量，最后一次注入2ml空气以冲净黏附在7号无菌针管(7号静脉针去掉针头)上的PS。每次注入药液后用复苏囊手控通气1～3分钟，以便使药液在肺内均匀分布，并使血氧饱和度维持在90%～95%，用药后继续CPAP辅助通气，整个过程要严格执行无菌操作[3]。
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2.2 用药后护理
2.2.1 呼吸道护理：气管滴入PS后6～8小时内除非有明显的呼吸道阻塞症状，尽量不吸痰。6～8小时后若患儿气道分泌物较多时，需要及时吸痰，吸痰前一般主张不拍背，因为拍背容易引起内脏震动，引起颅内压波动，易导致颅内出血，吸痰时主张尽量不使用痰液稀释液或0.9%的氯化钠溶液，以避免将细菌冲入肺内。为避免痰液粘稠，主张做好呼吸机气道湿化工作。口吐泡沫明显者，应及时用无菌餐巾拭去，并且做好口腔护理。
2.2.2 选择大小合适的鼻塞型号,给予 CPAP通气,并调节呼吸参数,初调值吸入氧浓度为40% ,氧流量初始值4 ～8 L /min,压力4 ～6 cmH2O。根据氧饱和度及血气分析结果调整CPAP参数,使血氧饱和度维持在92%左右, PaO2 保持在50～80 cmH2O,逐渐调低氧浓度(FiO2 )，当FiO2 < 40%,PaO2 仍保持在50 ～80 cmH2O,则按每次1 cmH2O速度逐渐降低CPAP的压力。当CPAP压力降到2～3 cmH2O,病情及血气保持正常1 小时以上时,可停用CPAP。
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早期给予PS治疗有利于增大肺潮气量,提高肺功能残气量和肺顺应性,阻止低氧血症和酸中毒的发生,促进内源性表面活性物质的合成和分泌,并能促进肺上皮细胞的再生。加用机械通气治疗,气道阻力明显降低,可降低NRDS病死率。故早期诊断和及早使用PS治疗、并制订严密的护理计划具有重要意义，如给药过程中加强保暖,严格无菌操作,注意呼吸道管理和体位护理,也是提高抢救成功率的重要环节。
参考文献
[1]沈晓明.王卫平.儿科学 .第7版.人民卫生出版社.2008:110
[2]王晓东,周晓光 .肺表面活性物质替代疗法的护理[ J ]. 中华护理杂志, 2002, 37 (7) : 5011
[3]金汉珍.黄德珉.官希吉.实用儿科学.第3版. 人民卫生出版社.2002：397
作者简介：
郭志仙，女，(1976-)，毕业于长治医学院护理系，主管护师，研究方向：儿科临床护理, 百拇医药(郭志仙 毛荣斌 田芸芳)