左炔诺孕酮炔雌醇在预防多次人工流产后宫腔粘连中的应用
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【摘要】 目的：探讨多次人工流产后应用左炔诺孕酮炔雌醇对宫腔粘连的预防作用。 方法： 随机选择2010年3月～2011年3月在我院妇产科第三次行人工流产者80例 ，随机分为研究组(40例)和对照组(40例)，研究组在人工流产后即开始应用左炔诺孕酮炔雌醇三相片，及常规抗生素和止血治疗，对照组常规抗生素和止血治疗，及给予避孕教育。观察比较术后阴道流血量及出血持续时间、术后首次月经复潮时间和量的变化、腹痛情况、术后3月宫腔镜检查有无宫腔粘连及分级。结果： 研究组术后阴道流血量少于对照组，流血时间较对照组短；术后首次月经复潮时间研究组短于对照组，研究组月经量减少者3例，对照组月经量减少者9例；两组均无周期性腹痛；3月后宫腔镜检查，研究组宫腔轻度粘连比率、中度粘连比率均低于对照组(P<0.05)，两组均无重度粘连，总宫腔粘连发生率研究组5%(2/40) 低于对照组27.5%(10/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 左炔诺孕酮炔雌醇对多次人工流产后宫腔粘连具有一定的预防作用，可以减少阴道出血量，缩短阴道出血时间，促进月经恢复。
【关键词】 左炔诺孕酮炔雌醇；多次人工流产；宫腔粘连；预防作用
宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)多继发于官腔内创伤性手术，也是人工流产术后的近期并发症，发病率为1.37%，可继发性不孕不育，反复发生，需进行多次治疗[1]。而近几年来国内外意外妊娠人数逐渐增加，人工流产数也不断增加，尤其是未生育的年轻妇女进行过多次人工流产术，导致宫腔粘连的发生机会明显增加。因此，一种安全有效的预防宫腔粘连的措施是非常重要的。本文就左炔诺孕酮炔雌醇在多次人工流产后宫腔粘连中的预防作用报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2010年3月～2011年3月在我院妇产科第三次行人工流产者80例，随机分为研究组(40例)和对照组(40例)。研究组平均年龄为(25±3)岁，孕周为(56.28±3.36)天；对照组平均年龄为(27±2)岁，孕周为(55.18±3.17)天。两组患者的年龄、孕产次、体质方面差异均无统计学意义，排除术前阴道炎症、慢性宫颈炎者，均无手术及口服避孕药的禁忌证，术前取得患者知情同意。
1.2 方法 研究组在人工流产后即开始应用左炔诺孕酮炔雌醇三相片，及常规应用抗生素和止血治疗，左炔诺孕酮炔雌醇三相片的服用方法，按照每晚1片，连续21日，先是棕色片，服用6日，然后是白色片，服用5日，最后是黄色片，服用10日，停药7天，第八日按上述顺序重复服用，连续3个月。对照组常规应用抗生素和止血治疗，及给予避孕教育。观察比较术后阴道流血量及出血持续时间、术后首次月经复潮时间和量的变化、腹痛情况、术后3月后宫腔镜检查有无宫腔粘连及分级。
1.3 宫腔镜诊断宫腔粘连标准 轻度粘连：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连：累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连：累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。
1.4 统计学方法 统计学数据采用SPSS16.0 统计学分析软件包进行处理。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。验水准均取α＝0.05。
2 结果
2.1 两组患者一般妇科情况比较 研究组术后阴道流血量少于对照组，流血时间较对照组短；术后首次月经复潮时间研究组短于对照组，研究组月经量减少者3例，对照组月经量减少者9例；两组均无周期性腹痛，见表1。
2.2 3月后两组宫腔镜检查宫腔粘连情况比较 3月后宫腔镜检查，研究组宫腔轻度粘连比率、中度粘连比率均低于对照组(P<0.05)，两组均无重度粘连，总宫腔粘连发生率研究组%(2/40) 低于对照组%(10/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
宫腔粘连(IUA)系指宫腔、子宫峡部、子宫颈管因手术操作或放射线、感染等原因造成的腔壁粘连[2]。临床表现为继发闭经、月经量减少、不孕不育、自然流产等。其主要原因：一方面是由于刮宫术的创伤和术后感染，人工流产术后宫腔粘连与手术操作有直接关系，务必按正规要求操作，动作轻柔适当，尽量避免损伤子宫内膜基底层；注意无菌操作，避免术中感染。另一方法是由于下丘脑—垂体—卵巢轴系功能失调，术后可能出现月经紊乱，并发感染，引起宫腔粘连。人工流产是避孕失败后的一项补救措施，安全、简便已广泛应用于临床，但同时人工流产多可能造成的近期与远期并发症，如宫腔粘连、不孕不育等，宫腔粘连是人工流产术后的重要并发症，尤以多次人流术后多见，是导致育龄期妇女生育功能障碍的重要原因，严重影响女性的身心健康[3]。Friedler[4]等曾对147例人工流产刮宫后宫腔粘连情况进行前瞻性研究，发现1次手术后粘连的发生率为6.3%，2次为14%，而3次以上者为32%，提示人工流产会增加粘连发生机会，而且人工流产次数越多发生机会越高。如何预防人工流产术后宫腔粘连是医学界一直关注研究的问题。
在研究宫腔粘连发生的机制中，有的研究发现TGF-β与粘连的形成有关。TGF-β广泛参与哺乳动物的各种病理生理过程，促使成纤维细胞活性增加，影响细胞的增殖分化，在创伤愈合、细胞外基质形成、骨重构以及神经系统发育等过程中发挥重要作用。对子宫内膜的影响主要是增强子宫内膜成纤维细胞的活性，还可以使子宫内膜基质金属蛋白酶类减少，活性降低，而提高基质金属蛋白酶抑制因子的活性，协同作用使细胞外基质在子宫内膜中大量堆积，导致子宫内膜纤维化，发生宫腔粘连。
本研究以这一理论作为基础，选择含孕激素的避孕药(左炔诺孕酮炔雌醇三相片)，探讨多次人工流产后应用左炔诺孕酮炔雌醇对宫腔粘连的预防作用。本研究发现研究组，也就是术后应用左炔诺孕酮炔雌醇的患者，术后3月宫腔镜检查，研究组宫腔轻度粘连比率、中度粘连比率均低于对照组(P<0.05)，具有良好预防宫腔粘连作用。但对于防止宫腔粘连最好的方法还是要经常宣传计划生育知识，减少人工流产。
参考文献
[1]曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社 ......
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