腹腔镜保守手术与开腹手术治疗输卵管妊娠的疗效比较
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【摘要】 目的：探讨腹腔镜保守手术治疗与开腹手术治疗输卵管妊娠的疗效。方法：选取100例输卵管妊娠且均要求生育的患者，随机平均分成两组，A组行腹腔镜保守手术治疗，B组行开腹手术治疗，比较二者术中、术后及一年后受孕情况。结果：A组与B组相比较，术中出血量、术后镇痛率、术后住院时间及一年后受孕几率均有优势，差异有统计学意义，P<0.05。结论：腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的疗效优于开腹手术，损伤小，恢复快，再受孕成功几率大，值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜；开腹手术；输卵管妊娠
输卵管妊娠占异位妊娠的95%，是常见的妇科急腹症，也是不孕的重要原因。由于药物流产、人工流产及盆腔炎等疾病的增加，此病的发病率也呈不断增加的趋势。由于要求保留生育能力的妇女越来越多，因此选择适宜的手术方式也很重要[1]。腹腔镜保守性手术已成为治疗未育或要求保留生育能力妇女输卵管妊娠的主要方法[2]。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院输卵管妊娠的患者100例，年龄21～36岁，随机平均分成两组，A组采用腹腔镜保守手术治疗，B组采取开腹手术治疗。
1.2 诊断标准 选取的患者符合下列标准[3]：
①有停经史；伴或不伴腹痛和(或)阴道流血。
②宫旁有压痛包块。
③B超检查示宫内无妊娠囊，宫旁出现低回声区，周围有血流信号，盆腹腔内有(或无)积液。
④术前血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)≤4000u/L。
⑤患者要求保留输卵管。
1.3 手术方法
1.3.1 腹腔镜保守手术 A组采取腹腔镜保守手术：将患者全身麻醉，脐轮下缘1cm做切口，在切口两侧用布巾钳上提皮肤，垂直穿刺气腹针。腹腔充气2.5L后，用10mm Trocar穿刺入腹腔，拔出针芯，置入腹腔镜检查盆腔。探查后，在下腹两侧相当于麦氏点处各穿刺5mm，放入手术器械，吸尽积血。腹腔镜下用长针穿刺进入腹腔，在输卵管妊娠部位浆膜层注入50%葡萄糖20ml，导致妊娠部位及邻近输卵管组织肿胀，于输卵管壶腹部妊娠部位薄弱处纵形电凝切开2cm，使用大抓钳取出管内血块及绒毛，冲洗创面，电凝止血。
1.3.2 开腹手术 B组采取开腹手术：患者采用腰硬联合麻醉，于下腹耻上长约8cm横行切开腹壁，依次打开进入腹腔，探查子宫及双侧附件，暴露患侧输卵管，于输卵管包块最膨出部位纵行切开长约2～3cm，完整取出孕囊，检查粘膜层无出血后，用0/4肠线缝合管壁。然后用生理盐水及甲硝唑液冲洗盆腹腔后，逐层关腹。
1.4 术中、术后及一年后随访观察记录 观察记录手术过程中两组的出血量。记录手术后两组需要镇痛的患者例数。一年后通过随访，了解成功妊娠的患者例数。
1.5 统计方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计数资料采用x2检查，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 术中、术后观察比较 A组与B组比较，术中出血量少，术后需镇痛的例数少，术后需住院的时间也相对短，各个项目均有优势，有统计学差异，P<0.05。具体数据见下表1。
表1 A、B组术中、术后情况比较
2.2 一年后随访受孕情况比较 一年后，通过随访获知患者怀孕情况，A组妊娠人数26人，B组妊娠人数12人，两组比较有显著差异，P<0.05。见下表2。
3 讨论
近年来，异位妊娠发病率逐年上升，是早孕期间孕妇死亡的首要原因[4]。最常见的是输卵管妊娠，其中输卵管炎是主要原因[5]，另外还有既往有输卵管手术史、输卵管发育不良和功能异常的原因。输卵管妊娠是妇科的急腹症之一，如不及时手术治疗，重者可能危及生命。传统手术方法是切除患侧输卵管或部分切除，导致患侧输卵管的功能丧失，容易造成不孕症。随着技术的发达及患者的就医意识提高，由于阴道B型超声诊断技术的广泛应用和血清β-HCG的灵敏检测，大部分的输卵管妊娠得到了早期诊断，得以实施各种保守性治疗。
以往对于输卵管妊娠以切除输卵管为主，但不适合有生育要求的患者。腹腔镜手术对盆腹腔脏器干扰小，能及时清除输卵管妊娠病灶，血β-HCG很快下降，术中出血少，术后切口小，下床活动早，患者依从性好[6]，得到推广。
对于腹腔镜的手术术式分类，目前治疗方法有两种：保守性手术和根治手术。选择手术的依据为：患者的生育要求、输卵管妊娠部位和破裂程度、输卵管本身的情况、盆腔腹腔粘连程度等。对于胚胎发育良好，可见心血管搏动，腹腔有活动性出血，血HCG>3000u/L，孕囊直径>5mm的患者，建议行根治术，因为血β-HCG较高，绒毛活性较强，保守治疗效果不好[7]。
腹腔镜手术中需要注意：术中应注意保留输卵管功能，电凝切开管壁时应使用双极电凝，避免损伤输卵管管壁粘膜层，以防影响其功能；切开输卵管管壁时切开长度一般约为包块的2/3，过小不宜使妊娠物完整排出，过长则容易损伤血管；妊娠物应完整在腹腔镜的监视下取出，千万不能遗留在盆腹腔。应反复冲洗并仔细检查输卵管管腔，以防止绒毛残留；对疑有绒毛残留的患者应在患侧输卵管内注射甲氨蝶呤，破坏残留下的绒毛；为了防止瘢痕形成以致管腔狭窄，输卵管切口一般不缝合。
腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠，虽然使患者保留了输卵管，减少了腹腔内操作而改用器械，术后腹腔粘连少，但是，能否获得再次妊娠取决于术后输卵管是否还有正常的功能。术前血清β-HCG水平、妊娠包块大小、腹腔内出血量和B超检查胎儿是否存活能够影响手术效果[8]。临床医生还应重视手术的方式、方法和术后的随访以及对生育的指导等。对于术中行保留输卵管及造口术、修补术的患者，要警惕持续性异位妊娠的发生，于术后动态监测血HCG，如果术后第一日血HCG较术前下降50%，持续性异位妊娠发生率将明显增加，相对风险度为3.51[9]。术后行甲氨蝶呤联合米非司酮等药物治疗可减少异位妊娠的发生。
总之，腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠，创伤小、恢复快、腹壁伤口美观、术后并发症较少，如本文实验，术中、术后情况都明显优于开腹手术，而且术后1年受孕率明显高于开腹手术组，是要求保留生育功能的输卵管妊娠患者的理想选择。
参考文献
[1]申玉红.腹腔镜治疗输卵管妊娠356例临床分析[J].中原医刊，2007,34(21):56-57
[2]冷金龙，朗景和.腹腔镜在异位妊娠治疗中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):204
[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008,105-110
[4]曹泽毅,主编 ......
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