呼吸内科病房医院真菌感染危险因素分析
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【摘要】 近年来，深部真菌感染的发病率随着光谱抗生素和免疫抑制剂以及介入性治疗的广泛应用呈逐年上升势态。有报道，真菌感染发病率逐渐增加，站院内感染的10%-15%。
【关键词】 呼吸科病房；深部真菌感染；危险因素
呼吸科病房主要收治呼吸系统性疾病特别是慢阻肺，病情复杂，危重患者多，且多接受侵入性诊治，其中多为老年患者，长期接受光谱抗生素治疗，易发生深部真菌感染。现就我院呼吸科2008、01-2010、01间医院真菌感染病理分析如下。
1 资料与方法
536例呼吸科患者，其中男性426例，女性110例；各种不同原因所致的医院真菌感染患者128例，男性80例，女性48例。诊断标准：由真菌感染的症状、特征，血培养阳性或〉2次痰、气道分泌物、脑瘤液、粪便培养成为同一真菌，且临床和其他实验室检查符合真菌感染表现。
2 结果
2.1 医院真菌感染发生例数 536例呼吸科患者，在住院期间128例发生过医院真菌感染，其发生率为23.88%；其中单一部位真菌感染103例，2个部位感染21例，3个部位感染4例，累计检出菌株156株，其菌株构成比见表一。
2.2 医院真菌感染部位分布 128例次医院真菌感染，其最易好发部位为下呼吸道，其次为泌尿道、腹腔、血液、口腔，其他部位则少见，见表2.
2.3 基础疾病与深部真菌感染的关系 在呼吸科患者中，真菌感染例次较多的是慢阻肺、肺结核、支气管扩张，其次是支气管哮喘患者，其他疾病则少见，见表3.
表3 呼吸科病房不同基础疾病医院真菌感染例次率
2.4 抗生素使用与真菌感染的关系 128例患者发生深部真菌感染为收住呼吸科病房后7-20d,所有患者在深部真菌感染前使用过抗生素，且在首次使用之前均未做药敏试验，使用抗生素均〉2周，联合使用≥两种抗生素的达114例(89%)，提示长期联合使用两种抗生素者真菌感染的危险性明显上升。
2.5 介入性诊治对医院真菌感染发生率的影响 所有真菌感染患者均使用了介入性治疗，其中气管插管(切开)86例；留置导尿106例；深静脉导管91例；胸腔引流34例；其中单纯行1种介入性治疗的患者18例。同时两种介入性治疗的患者43例，而同时行3种介入性操作的患者68例，分别占真菌感染的14.06%、33.59%、53.13%。
2.6 医院真菌感染与免疫抑制剂的关系 536例呼吸科患者中，有168例使用过免疫抑制剂，有76例在使用后发生了医院真菌感染。
2.7 转归 128例深部真菌感染患者中116例使用氟康唑静脉滴注，剂量400-800mg/d，疗程15-20d；2例肠道真菌感染者给予口服制霉菌素片。另外，10例应用脂型两性霉素B治疗，除21例疗程尚未结束及死亡原发病外，其余107例好转，死亡率为16.41%。
3 讨论
近年来，深部真菌感染的发病率随着光谱抗生素和免疫抑制剂以及介入性治疗的广泛应用呈逐年上升势态。有报道，真菌感染发病率逐渐增加，站院内感染的10%-15%[1]。美国院内感染监测系统(NNIS)研究表明[2]，院内真菌感染发病率早在1980-1990年期间就增加了1倍，局各种病原体感染率上升之首位。就深部真菌株分布而言，在所有的真菌感染中念珠菌占80%，已经成为医院感染致病菌的第6位，在排名前10名的治病菌中，念珠菌感染死亡率最高[3]。这表明，真菌已经成为医院感染的主要治病菌之一，因此。要十分重视真菌感染的检测。
绝大多数感染真菌为条件致病菌，其中念珠菌占绝大多数[4]。通常念珠菌并不使人治病，但当机体抵抗力下降时常引起念珠菌病。呼吸科患者特别是慢性呼吸疾病，患者免疫防御力差，再加上常年不规则使用抗生素，结果造成耐药念珠菌增多，机体内正常菌群失调，破坏了体内机体内正常微生态环境。自然、局部机械防疫机制被破坏，如深静脉导管放置14d、气管插管、气管切开、留置尿管、胸腔引流等；服用H2，受体抗药或抗酸药，以及完全肠外营养，损坏了正常的皮肤黏膜及肠胃屏障。
呼吸科病房深部真菌感染的控制对策：(1)早诊断；国外侵袭性念珠菌的临床诊断标准包括：1正常无菌部位培养出念珠菌或机械通气时气管吸引物中念珠菌生长(+++)；2临床上分离出念珠菌部位感染的征象；3缺乏其他致病菌或光谱抗生素治疗超过3d无效；4应用抗真菌药物治疗有效。国内诊断标准；受累组织病理学存在念珠菌菌丝，并有脓肿，培养发现念珠菌生长。(2)保护性隔离；对营养不良，老年体弱、昏迷患者加强保护性隔离。(3)合理防护慎重使用医疗器械，避免不必要的介入性治疗，严格无菌插管操作，严格实行呼吸器械的消毒与灭菌，对ICU患者进行侵袭性采样如经支气管镜活检带来的危险要高于经验性抗真菌治疗带来的不利作用；另外，保持口腔、咽部卫生；对意识不清的患者应该特别注意防止吸入性感染。(4)严格洗手：在呼吸科病房直接接触患者，使用器械后，工作人员应该认真按六部法洗手。(5)合理选用抗生素：避免长期使用广谱抗生素，及时根据药敏结果调整抗生素。(6)治疗时机：1994年英国抗感染学会制定ICU抗真菌治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢占先机治疗、明确感染性治疗[5-7]。目前，我们大多仍采用经验性治疗，因此，对患者多种疾病、长期住院、卧床伴有医院内真菌感染高危因素存在的患者应及时了解真菌感染情况，了解感染的病原菌，特别是高危患者，一旦怀疑有深部真菌感染存在，应及时采取经验性抗真菌治疗。目前，针对真菌感染治疗的主要药物有咪唑类如伊曲康唑、氟康唑；多烯类如两性霉素B、制霉菌素、5-氟胞嘧啶等。
参考文献
[1]Shelton BK.Opportunistic fungal infections in the critically ill(j)crit care nurs clin north am，2000,12:323-340.
[2]richards MJ，Edwards JR culver DH ea al nosocomial infectionssur-veillance system(J)crit care med，1999,27:887-892.
[3]esmond mb Wallace se mcclish dk et al nosocomial bloodstream infections in united states hospitals：a three-yearanalysis(J) ......
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