腰硬联合麻醉在髋关节置换术中的临床效果研究
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【摘要】 目的: 探讨腰硬联合麻醉在髋关节置换术中的临床应用效果。方法: 选取我院128例患者并随机分成两组，分别行腰硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉，对两种麻醉方法的起效时间、麻醉效果等进行比较分析。结果: 腰硬联合麻醉组与单纯硬膜外麻醉组比较，麻醉起效时间明显缩短，局麻药用药量明显减少(P<0.01)，对循环系统、呼吸系统影响也各异。结论: 腰硬联合麻醉起效时间短，用药量少，是一种值得信赖的麻醉方法。
【关键词】 硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；髋关节置换术
腰硬联合麻醉(CSEA)是近年来兴起的一种椎管内阻滞技术，通过临床观察CSEA效果确切，可控性大，并发症少，可极大地减低术中的牵拉反应，对手术患者来说是一种可信赖的麻醉方法。以往髋关节置换手术患者采用连续硬膜外阻滞(EA)，存在诱导时间长及麻醉效果不确切的缺点[1]。我科近年来采用CSEA技术，避免了上述缺点，取得了良好效果。本研究对我院128例行髋关节置换术的老年患者比较了CSEA组和EA组的临床资料，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取样本为2008年1月～2011年3月我院行手术治疗的高龄患者共64例，其中男30例，女34例；年龄66～85岁，；ASAI～Ⅲ级，合并高血压者17例，术前均用药物控制，心电图示心律失常13例，合并慢支、肺气肿9例。把64例患者随机分成两组：Ⅰ组32例患者，行腰硬联合麻醉；Ⅱ组32例患者，行连续硬膜外麻醉。
1.2 麻醉方法 所有病例术前30min肌注鲁米那钠100mg，阿托品0.5mg。入室后常规监测血压、脉搏及心电图，建立静脉通路。Ⅰ组：在L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，经硬膜外穿刺针置入腰穿针穿破蛛网膜，见有清亮脑脊液后注射0.5% 布比卡因(10～12.5)mg, 而后退出，再置入硬膜外导管，头端向上置入3cm，以针刺法测定腰麻阻滞范围。腰麻10min后, 经硬膜外导管注入0. 5% 布比卡因5～8 ml。Ⅱ组：经T12～L1间隙硬膜外穿刺成功后,向头置管3cm，平卧后经硬膜外导管注试验量2%利多卡因5ml，观察5min无不良反应，测平面后追加0.5% 布比卡(8～12) ml。术中每间隔1h追加0. 5% 布比卡因5 ml。全部患者记录阻滞平面,每3min记录1次血压、心率及脉搏血氧饱和度。麻醉及手术中出现低血压(低于入室基础值20%)时，经静脉给予麻黄素每次10～15mg纠正；脉搏低于50次/min 时, 经静脉给予阿托品每次0.2～0.5mg纠正。
1.3 统计学方法 本研究中计量资料统计采用配对t检验，计数资料采用X 2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉效果比较 随访结果显示，在麻醉起效时间和局麻药用药量上两组差异有统计学意义(P<0.01)。麻醉成功率上Ⅰ组也高于Ⅱ组。结果见表1。
表1 Ⅰ组和Ⅱ组麻醉效果比较
注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，×P<0.01
2.2 麻醉对循环系统、呼吸系统影响 两组患者心率(HR)值麻醉前后相比均无显著性差异(P>0.05)。麻醉后10′20′收缩压(SBP)、舒张压(DBP)的值与麻醉前比明显降低( P < 0.01)。Ⅰ组患者麻醉后10′20′SBP、DBP值与麻醉前相比无显著差异(P>0.05)；血氧饱和度SpO2因持续低流量吸氧，麻醉后10′20′值均高于麻醉前。结果见表2。
表2 两组患者血液动力学比较
3 讨论
硬膜外麻醉由于其阻滞的不完全性，麻醉效果常不满意，造成手术牵拉反应重等，术者往往不满意。国内报道硬膜外麻醉的失败率为9.55%[2]。采用连续硬膜外麻醉，常常因效果欠佳、腹肌紧张等造成手术操作困难, 甚至需改全麻才能完成手术。CSEA效果确切, CSEA通过蛛网膜下腔阻滞作用迅速,牵拉反应少, 阻滞完善,利于手术操作。
腰硬联合麻醉镇痛完善，肌肉松弛，注药后3min左右可出现麻醉平面，10～15min麻醉平面固定。Dirkesu等[3]通过电刺激检测麻醉区域的感觉阈值发现，腰硬联合增加了对传人神经的阻滞，这种完全的肌松是单独用腰麻或硬膜外麻醉无法比拟的。老年人髋关节置换术创伤大，术前并发症多，术中需保证血流动力学稳定，保证心肌氧的供需平衡。腰硬联合起效快，止痛完善，注药后下肢疼痛立刻消失，短时间内完全阻断交感神经、感觉神经、运动神经，有效抑制了创伤性刺激向中枢的传导，减少了机体的应激反应，使老年人的血压、心率维持在一较稳定的状态，此外，采用小剂量局麻药向头端扩散少，并发症发生少，因老年人心血管代偿功能差，所以应重视调节患者的体位及注药的速度等。使麻醉平面控制在T10以下，虽注药后患者的血压较麻醉前有所下降，但经静脉输入血定安或平衡液后，患者的血流动力学基本处于稳定状态，脉搏血氧饱和度因持续吸氧较麻醉前提高。CSEA组病人硬膜外给药后易出现较广泛的阻滞范围, 其原因有学者认为是由于局麻药通过脊麻针在硬膜上留下的小孔进入蛛网膜下腔以及在腰麻给药后使硬膜外腔容积减少压力升高之故 [4]。
老年病人对麻醉手术耐受力降低,麻醉和手术期间的危险性普遍高于青壮年病人,故术前必须充分估计病人全身情况，术中严密细致观察生命体征非常重要。髋关节置换手术具有创伤大的缺点，老年人可能会出现骨水泥反应[5]，许多患者还有潜在的并发症，大大增加了麻醉的风险，如选用全麻，其术后易发生呼吸系统及血栓等并发症。腰硬联合麻醉完全可以满足手术要求的麻醉范围，因血管扩张改善了下肢血流，阻断了因创伤引起的应激反应，从而减少了深静脉血栓等并发症的发生率。老年人肺泡弹性、动脉血氧分压随增龄而降低，老年人重要脏器氧供可能已达到临界状态，并且常合并慢性肺部疾患，麻醉手术期间更易发生缺氧及二氧化碳蓄积，故麻醉平面一定要严格控制在T10以下，术中持续低流量吸氧，连续监测SpO2，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。
综上所述，CSEA可为老年病人实施髋关节置换术提供快速满意的麻醉效果, 是临床上一种值得推广的麻醉方法。
参考文献 ......
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