结缔组织病相关肺纤维化的中西医治疗(1)
【摘要】目的：综述结缔组织病相关肺纤维化的中西医治疗的概况。方法：采用文献回顾法,查阅中西医对肺纤维化的各种相关治疗。结果：中西医治疗均有一定的疗效，西医治疗有一定的副作用及治疗禁忌，中医治疗有着整体优势,也存在诸多亟待完善的问题 结论：未来发展方向：充分发挥中西医结合的优势，把两者从病因、病症、治疗等方面有机的结合起来。
【关键词】肺纤维化 ；西医；中医
1基本概念
肺间质纤维化亦称弥漫性间质性肺纤维化(Diffuse Interstitial Pulmonary Fibrosis，DIPF)或间质性肺病(Interstitial Pulmonary Diseases，ILD)，泛称为肺纤维化，是一种异型的疾病，病变主要发生于肺间质，但也可累及肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞和肺的动静脉。
2流行病学
, http://www.100md.com
各种CTD发生ILD的报道不一[1],随着高分辨薄层CT(HRCT)的普遍应用, CTD相关的ILD发现率也有增加。其中系统性硬皮病(SSc)(60%~70%)、混合性结缔组织病(MCTD) (30% ~80%)、多发性肌炎(PM)/皮肌炎(DM)(23%~30%)[2]、干燥综合征(PSS)(38%)[3]、系统性红斑狼疮(SLE) (33%)、类风湿关节炎(RA)(40%)[4]等发生率较高。
孙越、李海潮[5]回顾性分析1997年1月-2007年12月北京世纪坛医院确诊的90例CTD-ILD患者，其中类风湿性关节炎(RA)13例,系统性硬化症(SSc)2例,皮肌炎/多发性肌炎(DM /PM)9例,干燥综合征(SS)8例,系统性红斑狼疮(SLE)6例,重叠综合征(OS)9例,未定型结缔组织病(UD-CTD)10例,抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(AASV)33例。
张火亘、董怡、张奉春[6]对北京协和医院1990年1月—1997年6月收治的842例CTD中ILD发病情况进行了回顾性总结和分析，其中RA为22.5%, SLE为3.2%,SSc为49.4%, DM /PM为28.7%,原发性干燥综合征(pSS)为15.5%,混合性结缔组织病(MCTD)为14.5%。
, 百拇医药
3西医治疗
3.1原发病的治疗
3.1.1 糖皮质激素糖皮质激素是一种传统的治疗间质性肺疾病的药物,对于非特异性间质性肺炎、脱屑型间质性肺炎和隐匿型机化性肺炎,激素疗效通常较好,而对于特发性肺纤维化有效率极低或无效。其用法:泼尼松或其他等效制剂的糖皮质激素,每天0.5 mg/kg(理想体重,以下同),口服4周;然后每天0.25 mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125 mg/kg或0.25 mg/kg,隔天1次口服。另有研究证实[7],静脉应用甲基强的松龙冲击(10 mg/kg)也可使病情稳定,尤其适用于病情恶化或急性加重者。但糖皮质激素不适用于:慢性病程;广泛的纤维化;肺高分辨率CT没有磨玻璃样改变;患者有禁忌证。
3.1.2环磷酰胺 糖皮质激素对肺泡炎的长期缓解效果不佳,可应用环磷酰胺来弥补这一缺憾。应用环磷酰胺可以使患者的用力肺活量(FVC)得到更明显的改善。其用法:按每天2 mg/kg给药,开始剂则可为每天25～50 mg口服,每7～14天增加25 mg,直至最大量150 mg/d。另有研究证实[7静脉应用环磷酰胺(15 mg/kg)也可使病情稳定,尤其适用于病情恶化或急性加重者。糖皮质激素与环磷酰胺联合使用的疗效优于单一使用糖皮质激素[8]。以上两种药物的治疗至少持续6个月,用药期间要监测和预防药物的不良反应。
, http://www.100md.com
3.1.3抗纤维化新型广谱抗纤维化复合物有吡非尼酮。探索阶段的抗纤维化治疗药物有秋水仙碱、D-青酶胺和抗氧化剂(N-乙酰半胱氨酸)等。现已证实在细胞水平,干扰素γ有抑制多种细胞增殖及抗纤维化的功能。另外北京协和医院发现血管紧张素Ⅱ1型受体阻断剂氯沙坦能够干预实验性肺纤维化[9]。
3.1.4基因治疗 在一些实验性纤维化模型的尝试中获得了一些成功,临床疗效亦不肯定。
3.2对症治疗
3.2.1 氧疗 CTD相关的ILD可导致低氧血症的发生,而低氧血症又可加速重要脏器的损伤,影响预后,因此对于有低氧血症的CTD相关ILD患者应给予积极合理的氧疗,争取维持动脉血氧饱和度在90%以上。
3.2.2抗凝治疗 ILD使炎症和血管损伤导致的高凝状态使患者额外死亡，近期,一项非双盲实验将56例先天性肺纤维化( IDF)患者分成单一泼尼松组及泼尼松+抗凝剂组,结果显示IPF急性恶化相关死亡率在单一泼尼松组显著低于泼尼松+抗凝剂组(18%vs 71%,P=0·008) [10]。
, 百拇医药
3.3手术治疗对内科治疗无效的CTD相关的ILD的患者实施肺移植手术也是一种选择。当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化,但不伴有严重的心肝肾病变年龄小于60岁者,可考虑进行肺移植[11]。
4中医治疗
一些学者根据该病临床表现而将其归于“喘证”、“肺胀”“短气”“痰饮”“咳嗽” “肺痿”。有人根据《素问·玉机真藏论》“病入舍于肺,名曰肺痹……发咳气。”及《素问·痹论》“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺……”的论述,结合现代研究,认为肺间质纤维化属“肺痹”范围。
4.1中药分期、分型辨证治疗金氏等[12]按病程分期辨证治疗肺间质纤维化18例,取得满意疗效。早期辨证为风燥伤肺,方以桑杏汤加减；中期辨证为气阴两伤,方选保真汤加减；晚期辨证为痰热郁肺,以桑白皮汤加减。
孔祥文[13]根据该病发生发展的病理过程,分三型进行治疗:痰热郁肺型,治以泻肺化痰平喘,方用桑白皮汤加减;痰热互结型,治以活血通络,平喘化痰,方用血府逐淤汤、丹参饮合二陈汤加减;肺肾气虚型,治以补肾纳肺,降气平喘,方用平喘固本汤和补肺汤加减。
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王海彤等[14]认为该病可分轻、中、重三期来辨证治疗,亦有夹感发作与慢性迁延之分。早期,以肺脾气虚,痰淤阻肺多见;中期以肺肾阴虚,痰热淤阻或肺肾气阴两虚,痰热互结多见;晚期多见肺肾阳虚,淤血水犯之候。一般迁延期以固本扶正,活血化淤为主,根据肺脾肾所虚之主次,予以调补,益肺肾气阴为主,而尤应重视补肾,并根据正邪盛衰,酌用养血活血之品。夹感发作期,以解表化淤,宣降肺气为主,佐以益气养阴或益气活血之品.晚期呼吸衰竭,正虚邪盛,变证较多,需视证候立法选方。
赵子贤[15]强调复方治疗本病,常根据辨证与辨病原则选药,辨证针对本病的气阴两虚,兼有痰、瘀、热之邪的病机,采用益气养阴为主,兼用活血化瘀、清热解毒、化痰定喘等治法。
曹世宏[16]认为,本病以肺燥阴伤和肺气虚冷为主,且相互兼夹。早期病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多,晚期病情较重时则多见气阳不足的表现。以滋阴清热、健脾温肺为治疗大法,药用太子参、黄芪、百合、生地、玉竹、麦冬、五味、苍术、白术、山药、茯苓等。
4.2复方中成药治疗杨氏等[17]治疗肺纤维化24例,以刺五加注射液250 mL,每日静滴2次,结果表明其可明显降低IPF患者肺泡支气管灌洗液(BALF)中肿瘤坏死因子(TNF-α)水平,症状有缓解。
刘氏等[18]观察生脉注射液对恶性胸部肿瘤放疗后肺纤维化的临床疗效,结果肺纤维化的发生率为33.85%,较单纯放疗组52.31%的发生率明显为低。, http://www.100md.com(李雯)
【关键词】肺纤维化 ；西医；中医
1基本概念
肺间质纤维化亦称弥漫性间质性肺纤维化(Diffuse Interstitial Pulmonary Fibrosis，DIPF)或间质性肺病(Interstitial Pulmonary Diseases，ILD)，泛称为肺纤维化，是一种异型的疾病，病变主要发生于肺间质，但也可累及肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞和肺的动静脉。
2流行病学
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各种CTD发生ILD的报道不一[1],随着高分辨薄层CT(HRCT)的普遍应用, CTD相关的ILD发现率也有增加。其中系统性硬皮病(SSc)(60%~70%)、混合性结缔组织病(MCTD) (30% ~80%)、多发性肌炎(PM)/皮肌炎(DM)(23%~30%)[2]、干燥综合征(PSS)(38%)[3]、系统性红斑狼疮(SLE) (33%)、类风湿关节炎(RA)(40%)[4]等发生率较高。
孙越、李海潮[5]回顾性分析1997年1月-2007年12月北京世纪坛医院确诊的90例CTD-ILD患者，其中类风湿性关节炎(RA)13例,系统性硬化症(SSc)2例,皮肌炎/多发性肌炎(DM /PM)9例,干燥综合征(SS)8例,系统性红斑狼疮(SLE)6例,重叠综合征(OS)9例,未定型结缔组织病(UD-CTD)10例,抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(AASV)33例。
张火亘、董怡、张奉春[6]对北京协和医院1990年1月—1997年6月收治的842例CTD中ILD发病情况进行了回顾性总结和分析，其中RA为22.5%, SLE为3.2%,SSc为49.4%, DM /PM为28.7%,原发性干燥综合征(pSS)为15.5%,混合性结缔组织病(MCTD)为14.5%。
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3西医治疗
3.1原发病的治疗
3.1.1 糖皮质激素糖皮质激素是一种传统的治疗间质性肺疾病的药物,对于非特异性间质性肺炎、脱屑型间质性肺炎和隐匿型机化性肺炎,激素疗效通常较好,而对于特发性肺纤维化有效率极低或无效。其用法:泼尼松或其他等效制剂的糖皮质激素,每天0.5 mg/kg(理想体重,以下同),口服4周;然后每天0.25 mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125 mg/kg或0.25 mg/kg,隔天1次口服。另有研究证实[7],静脉应用甲基强的松龙冲击(10 mg/kg)也可使病情稳定,尤其适用于病情恶化或急性加重者。但糖皮质激素不适用于:慢性病程;广泛的纤维化;肺高分辨率CT没有磨玻璃样改变;患者有禁忌证。
3.1.2环磷酰胺 糖皮质激素对肺泡炎的长期缓解效果不佳,可应用环磷酰胺来弥补这一缺憾。应用环磷酰胺可以使患者的用力肺活量(FVC)得到更明显的改善。其用法:按每天2 mg/kg给药,开始剂则可为每天25～50 mg口服,每7～14天增加25 mg,直至最大量150 mg/d。另有研究证实[7静脉应用环磷酰胺(15 mg/kg)也可使病情稳定,尤其适用于病情恶化或急性加重者。糖皮质激素与环磷酰胺联合使用的疗效优于单一使用糖皮质激素[8]。以上两种药物的治疗至少持续6个月,用药期间要监测和预防药物的不良反应。
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3.1.3抗纤维化新型广谱抗纤维化复合物有吡非尼酮。探索阶段的抗纤维化治疗药物有秋水仙碱、D-青酶胺和抗氧化剂(N-乙酰半胱氨酸)等。现已证实在细胞水平,干扰素γ有抑制多种细胞增殖及抗纤维化的功能。另外北京协和医院发现血管紧张素Ⅱ1型受体阻断剂氯沙坦能够干预实验性肺纤维化[9]。
3.1.4基因治疗 在一些实验性纤维化模型的尝试中获得了一些成功,临床疗效亦不肯定。
3.2对症治疗
3.2.1 氧疗 CTD相关的ILD可导致低氧血症的发生,而低氧血症又可加速重要脏器的损伤,影响预后,因此对于有低氧血症的CTD相关ILD患者应给予积极合理的氧疗,争取维持动脉血氧饱和度在90%以上。
3.2.2抗凝治疗 ILD使炎症和血管损伤导致的高凝状态使患者额外死亡，近期,一项非双盲实验将56例先天性肺纤维化( IDF)患者分成单一泼尼松组及泼尼松+抗凝剂组,结果显示IPF急性恶化相关死亡率在单一泼尼松组显著低于泼尼松+抗凝剂组(18%vs 71%,P=0·008) [10]。
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3.3手术治疗对内科治疗无效的CTD相关的ILD的患者实施肺移植手术也是一种选择。当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化,但不伴有严重的心肝肾病变年龄小于60岁者,可考虑进行肺移植[11]。
4中医治疗
一些学者根据该病临床表现而将其归于“喘证”、“肺胀”“短气”“痰饮”“咳嗽” “肺痿”。有人根据《素问·玉机真藏论》“病入舍于肺,名曰肺痹……发咳气。”及《素问·痹论》“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺……”的论述,结合现代研究,认为肺间质纤维化属“肺痹”范围。
4.1中药分期、分型辨证治疗金氏等[12]按病程分期辨证治疗肺间质纤维化18例,取得满意疗效。早期辨证为风燥伤肺,方以桑杏汤加减；中期辨证为气阴两伤,方选保真汤加减；晚期辨证为痰热郁肺,以桑白皮汤加减。
孔祥文[13]根据该病发生发展的病理过程,分三型进行治疗:痰热郁肺型,治以泻肺化痰平喘,方用桑白皮汤加减;痰热互结型,治以活血通络,平喘化痰,方用血府逐淤汤、丹参饮合二陈汤加减;肺肾气虚型,治以补肾纳肺,降气平喘,方用平喘固本汤和补肺汤加减。
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王海彤等[14]认为该病可分轻、中、重三期来辨证治疗,亦有夹感发作与慢性迁延之分。早期,以肺脾气虚,痰淤阻肺多见;中期以肺肾阴虚,痰热淤阻或肺肾气阴两虚,痰热互结多见;晚期多见肺肾阳虚,淤血水犯之候。一般迁延期以固本扶正,活血化淤为主,根据肺脾肾所虚之主次,予以调补,益肺肾气阴为主,而尤应重视补肾,并根据正邪盛衰,酌用养血活血之品。夹感发作期,以解表化淤,宣降肺气为主,佐以益气养阴或益气活血之品.晚期呼吸衰竭,正虚邪盛,变证较多,需视证候立法选方。
赵子贤[15]强调复方治疗本病,常根据辨证与辨病原则选药,辨证针对本病的气阴两虚,兼有痰、瘀、热之邪的病机,采用益气养阴为主,兼用活血化瘀、清热解毒、化痰定喘等治法。
曹世宏[16]认为,本病以肺燥阴伤和肺气虚冷为主,且相互兼夹。早期病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多,晚期病情较重时则多见气阳不足的表现。以滋阴清热、健脾温肺为治疗大法,药用太子参、黄芪、百合、生地、玉竹、麦冬、五味、苍术、白术、山药、茯苓等。
4.2复方中成药治疗杨氏等[17]治疗肺纤维化24例,以刺五加注射液250 mL,每日静滴2次,结果表明其可明显降低IPF患者肺泡支气管灌洗液(BALF)中肿瘤坏死因子(TNF-α)水平,症状有缓解。
刘氏等[18]观察生脉注射液对恶性胸部肿瘤放疗后肺纤维化的临床疗效,结果肺纤维化的发生率为33.85%,较单纯放疗组52.31%的发生率明显为低。, http://www.100md.com(李雯)