腹腔镜辅助小切口克隆恩氏病诊治一例体会并文献复习
【摘要】目的探讨腹腔镜技术在基层医院临床应用中适用范围的扩展。方法 通过病例回顾性复习克隆恩氏病。结果 一例难以明确诊断的克隆恩氏病，在我们基层医院，在腹腔镜下得以明确诊断。并在其辅助下成功行小切口回肠克隆恩氏病肠段切除术。讨论 腹腔镜技术在基层医院已得到了广泛的应用，它除了具有腹腔镜所具有的创伤小、痛苦少、恢复快等优点外，还可大大降低医疗费用。其在基层医院的应用价值值得我们关注。
【关键词】腹腔镜；小切口；克隆恩氏病
1 病例特点
男患，72岁，患者反复腹痛，腹泻，腹胀，并伴有发热一年，多在诊所以肠炎治疗症状减轻。一月前患者出现黑便，每日腹泻2—4次，伴腹胀、腹痛、乏力、厌食，主要症状脐周痉挛性阵痛，伴有间断性出现腹胀及停止排便排气，导泻治疗效果不佳，灌肠偶尔有效。通便后腹痛可明显缓解。曾在北京多家医院检查胃镜、肠镜、全肠道钡餐照影等无果后回家。以腹痛、腹胀、发热、停止排便排气3天来诊。急诊以 “肠梗阻”收住院。给予胃肠减压、温皂水灌肠后通便，腹痛、腹胀随即缓减。结合上级医院检查结果，给予诊断性腹腔镜检查，发现回肠距回盲部约80cm—90cm处肠管节段性充血明显，长约10cm，并呈明显缩窄，对应肠系膜淋巴结2枚肿大约2.0cm×1.5cm。其近端肠管明显扩张，远端正常，其余肠管及脏器未发现异常。检查后重点考虑：1、克罗恩病；2、小肠肿瘤。讨论后拟定手术方案“腹腔镜辅助小切口回肠病变肠段切除术”。
, http://www.100md.com
2治疗方法
术前充分肠道准备，留置胃管。连续硬膜外麻醉下，低气腹压(10kpa)，脐上缘切口(原检查切口)置入10mm Trocar，镜下于双下腹腹直肌旁纵行切口(原检查切口)分别置入5mm Trocar,置入组织钳探查腹腔，因病变肠管位于左下腹，故延长左下腹Trocar切口达3cm—5cm，逐层切开入腹腔，经切口提出病变肠管，见其充血、缩窄，触其质硬。体外行病变肠段切除，范围超出病变肠段上下缘约15cm。最后行肠管端端吻合，并间断缝合肠系膜，查无出血肠管置回腹腔。道格拉斯窝放置乳胶引流管右侧戳口引出固定，最后脐部切口皮内缝合创可贴粘贴，左下腹切口逐层缝合。手术顺利，术中出血约10ml，历时约40分钟。
术后病理回报：小肠壁慢性非特异性炎改变，黏膜及黏膜下层显著充血、水肿，伴淋巴管扩张，部分区域溃疡形成，纤维肉芽肿形成，符合克罗恩病的诊断。
3回顾复习
, 百拇医药
克罗恩病是一原因不明的疾病。可能与感染、免疫异常和遗传等多种致病因素的综合作用有关。其主要表现为全肠壁的非特异性肉芽肿性炎症，可侵及胃肠道的任何部位，而以回肠最多见，多呈节段性分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。
大体形态上，克罗恩病特点为：①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；②粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成匐行性溃疡和裂隙溃疡，将粘膜侵害呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。
组织学上，克罗恩病的特点为：①非干枯坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至深肌层；③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生[1]。
4体会
, 百拇医药
克罗恩病治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。但对一个不能明确的疾病来说，治疗方案的制定是非常困难的。故而明确诊断成为治疗的首要任务。对于本例患者来说为了明确造成梗阻的原因，腹腔镜检查不失为一种最理想的方法，在检查发现病变却仍不能明确诊断的前提下，手术可能是唯一的选择。因为我们不能用肉眼确定他的良恶性，即使他是克罗恩病，其半数病例最终仍需作外科手术切除病变肠段，这就使手术方式的选择显得至关重要。
腹腔镜辅助小切口肠段切除或肿瘤根治术已在临床广泛开展，作为基层医院，新技术新业务的开展是要以经验丰富的操作技巧为基础的，而正确的手术方案手术前准备是保证手术成功的前提。
正常情况下，肠道储存着大量需氧菌和厌氧菌，依靠肠道粘膜的屏障功能将其保留在肠腔内，手术创伤过程中肠腔被打开，肠道屏障功能丧失，从而与腹腔相沟通，细菌外溢，污染腹腔。术前3天开始服用肠道杀菌剂，并清洁灌肠Bid。采用小切口腹腔镜外切除并吻合肠管，使相对污染的肠腔与腹腔隔离，避免了腹腔感染。本病例有了系统而完善的肠道准备，术中发现肠段切除后两断端未见明显粪渣，肠道准备较好，术中术后无腹腔污染，效果良好。腹腔镜辅助小切口部分小肠切除，总结以下经验。(1)术前的肠道准备和术后大量抗生素的应用，不能替代无菌技术，经验丰富的操作技巧和正确的手术方案是保证手术成功的前提。术者由经验丰富的高年资医师担当，熟悉解剖结构，操作娴熟;(2)手术要轻柔，游离肠管时宁近肠壁。(3)吻合口两断端切除前辨明有良好的血运，吻合后无张力，间断缝合切开的肠系膜，避免吻合口缺血、坏死，导致吻合口漏，甚至裂开。(4)由于腹腔镜下视野宽阔、清晰，术中可较好的仔细、全面检查，不遗漏腹腔其它部位病变。(5)由于对周围正常组织及肠管未触及，这样使术后肠道功能恢复也较早，也减轻了术后腹痛、腹胀等症状。(6)由于使用辅助小切口，腹腔外吻合肠管，应用传统开腹手术器械及吻合技术，从而替代了昂贵的吻合器钉合法，使手术费用大大降低，节省了住院开支[2]。
经过本病例分析，我们认为腹腔镜辅助小切口小肠切除术具有创伤轻、痛苦小、胃肠功能恢复快、并发症少、节省费用，随访治疗效果好，值得在基层医院推广。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学(上)[M].第5版.北京:人民卫生出版社，1996：1200—1207
[2]李方明 陈 飞中华实用医药杂志 2004年9月第4卷第18期256—257, 百拇医药(郑天勋)
【关键词】腹腔镜；小切口；克隆恩氏病
1 病例特点
男患，72岁，患者反复腹痛，腹泻，腹胀，并伴有发热一年，多在诊所以肠炎治疗症状减轻。一月前患者出现黑便，每日腹泻2—4次，伴腹胀、腹痛、乏力、厌食，主要症状脐周痉挛性阵痛，伴有间断性出现腹胀及停止排便排气，导泻治疗效果不佳，灌肠偶尔有效。通便后腹痛可明显缓解。曾在北京多家医院检查胃镜、肠镜、全肠道钡餐照影等无果后回家。以腹痛、腹胀、发热、停止排便排气3天来诊。急诊以 “肠梗阻”收住院。给予胃肠减压、温皂水灌肠后通便，腹痛、腹胀随即缓减。结合上级医院检查结果，给予诊断性腹腔镜检查，发现回肠距回盲部约80cm—90cm处肠管节段性充血明显，长约10cm，并呈明显缩窄，对应肠系膜淋巴结2枚肿大约2.0cm×1.5cm。其近端肠管明显扩张，远端正常，其余肠管及脏器未发现异常。检查后重点考虑：1、克罗恩病；2、小肠肿瘤。讨论后拟定手术方案“腹腔镜辅助小切口回肠病变肠段切除术”。
, http://www.100md.com
2治疗方法
术前充分肠道准备，留置胃管。连续硬膜外麻醉下，低气腹压(10kpa)，脐上缘切口(原检查切口)置入10mm Trocar，镜下于双下腹腹直肌旁纵行切口(原检查切口)分别置入5mm Trocar,置入组织钳探查腹腔，因病变肠管位于左下腹，故延长左下腹Trocar切口达3cm—5cm，逐层切开入腹腔，经切口提出病变肠管，见其充血、缩窄，触其质硬。体外行病变肠段切除，范围超出病变肠段上下缘约15cm。最后行肠管端端吻合，并间断缝合肠系膜，查无出血肠管置回腹腔。道格拉斯窝放置乳胶引流管右侧戳口引出固定，最后脐部切口皮内缝合创可贴粘贴，左下腹切口逐层缝合。手术顺利，术中出血约10ml，历时约40分钟。
术后病理回报：小肠壁慢性非特异性炎改变，黏膜及黏膜下层显著充血、水肿，伴淋巴管扩张，部分区域溃疡形成，纤维肉芽肿形成，符合克罗恩病的诊断。
3回顾复习
, 百拇医药
克罗恩病是一原因不明的疾病。可能与感染、免疫异常和遗传等多种致病因素的综合作用有关。其主要表现为全肠壁的非特异性肉芽肿性炎症，可侵及胃肠道的任何部位，而以回肠最多见，多呈节段性分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。
大体形态上，克罗恩病特点为：①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；②粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成匐行性溃疡和裂隙溃疡，将粘膜侵害呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。
组织学上，克罗恩病的特点为：①非干枯坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至深肌层；③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生[1]。
4体会
, 百拇医药
克罗恩病治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。但对一个不能明确的疾病来说，治疗方案的制定是非常困难的。故而明确诊断成为治疗的首要任务。对于本例患者来说为了明确造成梗阻的原因，腹腔镜检查不失为一种最理想的方法，在检查发现病变却仍不能明确诊断的前提下，手术可能是唯一的选择。因为我们不能用肉眼确定他的良恶性，即使他是克罗恩病，其半数病例最终仍需作外科手术切除病变肠段，这就使手术方式的选择显得至关重要。
腹腔镜辅助小切口肠段切除或肿瘤根治术已在临床广泛开展，作为基层医院，新技术新业务的开展是要以经验丰富的操作技巧为基础的，而正确的手术方案手术前准备是保证手术成功的前提。
正常情况下，肠道储存着大量需氧菌和厌氧菌，依靠肠道粘膜的屏障功能将其保留在肠腔内，手术创伤过程中肠腔被打开，肠道屏障功能丧失，从而与腹腔相沟通，细菌外溢，污染腹腔。术前3天开始服用肠道杀菌剂，并清洁灌肠Bid。采用小切口腹腔镜外切除并吻合肠管，使相对污染的肠腔与腹腔隔离，避免了腹腔感染。本病例有了系统而完善的肠道准备，术中发现肠段切除后两断端未见明显粪渣，肠道准备较好，术中术后无腹腔污染，效果良好。腹腔镜辅助小切口部分小肠切除，总结以下经验。(1)术前的肠道准备和术后大量抗生素的应用，不能替代无菌技术，经验丰富的操作技巧和正确的手术方案是保证手术成功的前提。术者由经验丰富的高年资医师担当，熟悉解剖结构，操作娴熟;(2)手术要轻柔，游离肠管时宁近肠壁。(3)吻合口两断端切除前辨明有良好的血运，吻合后无张力，间断缝合切开的肠系膜，避免吻合口缺血、坏死，导致吻合口漏，甚至裂开。(4)由于腹腔镜下视野宽阔、清晰，术中可较好的仔细、全面检查，不遗漏腹腔其它部位病变。(5)由于对周围正常组织及肠管未触及，这样使术后肠道功能恢复也较早，也减轻了术后腹痛、腹胀等症状。(6)由于使用辅助小切口，腹腔外吻合肠管，应用传统开腹手术器械及吻合技术，从而替代了昂贵的吻合器钉合法，使手术费用大大降低，节省了住院开支[2]。
经过本病例分析，我们认为腹腔镜辅助小切口小肠切除术具有创伤轻、痛苦小、胃肠功能恢复快、并发症少、节省费用，随访治疗效果好，值得在基层医院推广。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学(上)[M].第5版.北京:人民卫生出版社，1996：1200—1207
[2]李方明 陈 飞中华实用医药杂志 2004年9月第4卷第18期256—257, 百拇医药(郑天勋)