门诊西药处方中不合理用药问题分析
【摘要】门诊处方中存在的问题较多，应建立健全的处方制度，加大对处方的监督检查力度，发现和改进处方中的问题，定期组织医务人员参加药学知识培训，提高处方质量，防止处方用药差错, 保证合理安全用药。
合理用药是根据疾病和患者的具体情况,运用药效学和药物代谢动力学知识,选择最佳的药物及其制剂,制定适当的给药方案,以达到既有效又安全地防治疾病的目的。反之不仅不能达到防治疾病,甚至还会给患者带来危害。
1处方书写不规范 主要表现如下:Sb粉(应为碳酸氢钠粉)、PP粉(应为高猛酸钾粉)、糖钙片(应为葡萄糖酸钙片)等药名书写不规范；剂量缺乏或书写错误,如:黄连素剂量错写为10 mg(应为0.1 g),氟轻松软膏1支,达克宁霜1支等；用法不清:如带回自用、外用(无具体用法)；年龄不清:如6、15、36等未写明是岁、月或日；字迹潦草,药名、医生签名、诊断等难以辩认。
2不合理用药
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2.1诊断与用药不符 诊断为病毒性感冒。许多医生习惯用病毒唑与大剂量青霉素G或头孢菌素合用。治疗病毒感染应以抗病毒药物为主,不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费,而且可引起不良反应,促使细菌产生耐药性,增加合并症,延长病程；诊断为鸡眼,单用清开灵胶囊:清开灵胶囊适用于外感风热所致的发热、烦躁不安、咽喉肿痛、上呼吸道感染、病毒性感冒；诊断为结膜炎的却选用噻马洛尔5 ml×5支滴眼;噻马洛尔滴眼液其作用是降低眼内压,用于治疗青光眼,这样会延误疾病的治疗；诊断为咽喉炎,右下肺炎:选用诺氟沙星胶囊抗感染治疗,而诺氟沙星主要用于尿路和肠道感染,疗效良好,但治疗呼吸道感染疗效较差,可见对于呼吸道感染,可选环丙沙星或左氧氟沙星等；诊断为支原体(+),选用头孢他美酯抗感染治疗,而本品对支原体感染是无效的,因支原体不具有细胞壁,对青霉素类、头孢菌素类药物有天然抗药性。
2.2用药量过小或过大 将药物用量控制在安全有效的范围内是合理用药的前提,药量过小影响治疗效果,过大增加药害,甚至会出现中毒现象。成年人使用六神丸2粒,2次/d,明显偏小；诊断为带状疱疹的54岁患者,用阿昔洛韦片200 mg,3次/d,而带状疱疹使用阿昔洛韦片治疗用法用量为一次800 mg,5次/d；年龄为74岁,特非那丁片:2片,2次/d;用成人常用量为1片,2次/d,74岁高龄的老年人肝功能呈生理退行性变化,如此大剂量使用会增加特非那丁对心脏的副作用。
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2.3给药方法不合理 如门诊常见的0.6%克林霉素磷酸酯注射液用法100 ml静脉滴注,1次/d。克林霉素磷酸酯的半衰期约为3 h,是时间依赖型抗菌药物,其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间,该类用药原则是缩短间隔时间,2次/d～4次/d,静注或肌注。克林霉素每天静脉滴注1次,将导致临床效果不佳。
2.4重复用药或滥用药物 儿科处方中常见的蓝岑口服液+清开灵胶囊或清开灵注射液+小儿清热宁颗粒,而这3种中成药均含有相同的中药板蓝根、黄芩、金银花、水牛角等清热解毒成分；吗丁啉和胃复安两种药物同属多巴胺受体拮抗剂,作用基本相似。另外两者都能刺激催乳素分泌,合用可加重副作用。吗丁啉不透过血脑屏障,无锥体外系副作用,而且尚有直接镇吐作用,所以不必同时应用吗丁啉和胃复安；诊断为乙肝病毒携带者常见的处方用药:叶绿素铜钠胶囊+联苯双酯+葫芦素片+肝太乐等,如此四联用药对乙肝病毒的转阴根本无临床意义,只会使肝脏负担过重,还增加患者的经济负担。
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2.5药物相互作用疗效降低或增加不良反应 萘普生(适洛特)+阿司匹林肠溶片或布洛芬+阿司匹林肠溶片,两药联用对症状缓解并无增效,反而增加胃肠道不良反应。因前者可置换与血浆蛋白结合的水杨酸盐；青霉素G+氨苄西林青霉素G主要作用于革兰阳性菌和革兰阴性球菌,而氨苄西林为广谱抗生素,两者均作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白而发挥抗菌效应。两药联用会因竞争同一结合位点而产生拮抗,甚至诱导耐药菌的产生。可见作用机制或作用方式(环节)相同的抗菌药不宜联用,以免增加毒性反应或诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而产生拮抗效应；诊断为右下肺炎的患者用克林霉素磷酸酯注射液+阿米卡星,两药应避免合用,因克林霉素磷酸酯可增强氨基苷类药的神经肌肉阻断作用；依诺沙星片+氨茶碱,依诺沙星可竞争性抑制茶碱类的代谢而导致血药浓度升高,出现茶碱中毒症状,应避免合用等。
2.6用药时间过长 按《处方管理办法》规定,处方一般不得超过7 d用量,急诊处方一般不得超过3 d用量,对于某些特殊情况需超过7 d用量的医生必须注明理由。而我院门诊有些处方用药长达1个多月,甚至更长的也未注明理由。如甲状腺功能低下开取甲状腺片200片(2片,1次/d),用药时间长达3个月之久,亦无医生签名注明理由。
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3讨论
总之,处方用药不合理,它不仅影响到医院医疗质量的提高,而且严重威胁着患者的用药安全,因此处方中存在不合理用药问题必须引起医药人员的高度重视,医生处方用药,既要考虑治疗效果,又要注意保证患者用药的安全,这就要求医药人员全面掌握药物的作用机理、不良反应及药物之间的相互作用等等。药师有责任向临床医生宣传新药剂型的内含成份,可能引起的毒副作用以及合理用药,协助医生搞好药物配伍,同时医生也要不断更新和提高自己的药学知识,时常向药师反馈药物在临床的应用情况,互通情报,如能做到这一点,那么重复用药,不合理用药现象是完全可以克服的。
参考文献
[1]李俭春,施毅,赵蓓蕾.临床合理用药指南[M].南京:江苏科技出版社,2004:71.
[2]贾文祥,陈锦英,江丽芳.医学微生物学[M].北京:人民卫生出版社,2005:290, 百拇医药(吴丽蓉)
合理用药是根据疾病和患者的具体情况,运用药效学和药物代谢动力学知识,选择最佳的药物及其制剂,制定适当的给药方案,以达到既有效又安全地防治疾病的目的。反之不仅不能达到防治疾病,甚至还会给患者带来危害。
1处方书写不规范 主要表现如下:Sb粉(应为碳酸氢钠粉)、PP粉(应为高猛酸钾粉)、糖钙片(应为葡萄糖酸钙片)等药名书写不规范；剂量缺乏或书写错误,如:黄连素剂量错写为10 mg(应为0.1 g),氟轻松软膏1支,达克宁霜1支等；用法不清:如带回自用、外用(无具体用法)；年龄不清:如6、15、36等未写明是岁、月或日；字迹潦草,药名、医生签名、诊断等难以辩认。
2不合理用药
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2.1诊断与用药不符 诊断为病毒性感冒。许多医生习惯用病毒唑与大剂量青霉素G或头孢菌素合用。治疗病毒感染应以抗病毒药物为主,不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费,而且可引起不良反应,促使细菌产生耐药性,增加合并症,延长病程；诊断为鸡眼,单用清开灵胶囊:清开灵胶囊适用于外感风热所致的发热、烦躁不安、咽喉肿痛、上呼吸道感染、病毒性感冒；诊断为结膜炎的却选用噻马洛尔5 ml×5支滴眼;噻马洛尔滴眼液其作用是降低眼内压,用于治疗青光眼,这样会延误疾病的治疗；诊断为咽喉炎,右下肺炎:选用诺氟沙星胶囊抗感染治疗,而诺氟沙星主要用于尿路和肠道感染,疗效良好,但治疗呼吸道感染疗效较差,可见对于呼吸道感染,可选环丙沙星或左氧氟沙星等；诊断为支原体(+),选用头孢他美酯抗感染治疗,而本品对支原体感染是无效的,因支原体不具有细胞壁,对青霉素类、头孢菌素类药物有天然抗药性。
2.2用药量过小或过大 将药物用量控制在安全有效的范围内是合理用药的前提,药量过小影响治疗效果,过大增加药害,甚至会出现中毒现象。成年人使用六神丸2粒,2次/d,明显偏小；诊断为带状疱疹的54岁患者,用阿昔洛韦片200 mg,3次/d,而带状疱疹使用阿昔洛韦片治疗用法用量为一次800 mg,5次/d；年龄为74岁,特非那丁片:2片,2次/d;用成人常用量为1片,2次/d,74岁高龄的老年人肝功能呈生理退行性变化,如此大剂量使用会增加特非那丁对心脏的副作用。
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2.3给药方法不合理 如门诊常见的0.6%克林霉素磷酸酯注射液用法100 ml静脉滴注,1次/d。克林霉素磷酸酯的半衰期约为3 h,是时间依赖型抗菌药物,其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间,该类用药原则是缩短间隔时间,2次/d～4次/d,静注或肌注。克林霉素每天静脉滴注1次,将导致临床效果不佳。
2.4重复用药或滥用药物 儿科处方中常见的蓝岑口服液+清开灵胶囊或清开灵注射液+小儿清热宁颗粒,而这3种中成药均含有相同的中药板蓝根、黄芩、金银花、水牛角等清热解毒成分；吗丁啉和胃复安两种药物同属多巴胺受体拮抗剂,作用基本相似。另外两者都能刺激催乳素分泌,合用可加重副作用。吗丁啉不透过血脑屏障,无锥体外系副作用,而且尚有直接镇吐作用,所以不必同时应用吗丁啉和胃复安；诊断为乙肝病毒携带者常见的处方用药:叶绿素铜钠胶囊+联苯双酯+葫芦素片+肝太乐等,如此四联用药对乙肝病毒的转阴根本无临床意义,只会使肝脏负担过重,还增加患者的经济负担。
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2.5药物相互作用疗效降低或增加不良反应 萘普生(适洛特)+阿司匹林肠溶片或布洛芬+阿司匹林肠溶片,两药联用对症状缓解并无增效,反而增加胃肠道不良反应。因前者可置换与血浆蛋白结合的水杨酸盐；青霉素G+氨苄西林青霉素G主要作用于革兰阳性菌和革兰阴性球菌,而氨苄西林为广谱抗生素,两者均作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白而发挥抗菌效应。两药联用会因竞争同一结合位点而产生拮抗,甚至诱导耐药菌的产生。可见作用机制或作用方式(环节)相同的抗菌药不宜联用,以免增加毒性反应或诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而产生拮抗效应；诊断为右下肺炎的患者用克林霉素磷酸酯注射液+阿米卡星,两药应避免合用,因克林霉素磷酸酯可增强氨基苷类药的神经肌肉阻断作用；依诺沙星片+氨茶碱,依诺沙星可竞争性抑制茶碱类的代谢而导致血药浓度升高,出现茶碱中毒症状,应避免合用等。
2.6用药时间过长 按《处方管理办法》规定,处方一般不得超过7 d用量,急诊处方一般不得超过3 d用量,对于某些特殊情况需超过7 d用量的医生必须注明理由。而我院门诊有些处方用药长达1个多月,甚至更长的也未注明理由。如甲状腺功能低下开取甲状腺片200片(2片,1次/d),用药时间长达3个月之久,亦无医生签名注明理由。
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总之,处方用药不合理,它不仅影响到医院医疗质量的提高,而且严重威胁着患者的用药安全,因此处方中存在不合理用药问题必须引起医药人员的高度重视,医生处方用药,既要考虑治疗效果,又要注意保证患者用药的安全,这就要求医药人员全面掌握药物的作用机理、不良反应及药物之间的相互作用等等。药师有责任向临床医生宣传新药剂型的内含成份,可能引起的毒副作用以及合理用药,协助医生搞好药物配伍,同时医生也要不断更新和提高自己的药学知识,时常向药师反馈药物在临床的应用情况,互通情报,如能做到这一点,那么重复用药,不合理用药现象是完全可以克服的。
参考文献
[1]李俭春,施毅,赵蓓蕾.临床合理用药指南[M].南京:江苏科技出版社,2004:71.
[2]贾文祥,陈锦英,江丽芳.医学微生物学[M].北京:人民卫生出版社,2005:290, 百拇医药(吴丽蓉)