116例极外侧型腰椎间盘突出症经横突间入路开放手术和经椎间孔穿刺射频臭氧联合应用治疗效果比较
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【摘 要】 目的：比较两种方法治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效，指导治疗。方法：把我院诊治的极外侧型腰椎间盘突出症患者116例均分为实验组和对照组，实验组采用射频臭氧联合治疗，对照组采用经横突间入路开放手术治疗，比较效果。结果：实验组治疗效果明显优于对照组(p<0.05)结论：射频臭氧联合治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效好，并发症少，值得推广应用。
【关键词】 极外侧型腰椎间盘突出症；经横突间入路开放手术；射频臭氧联合
极外侧型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，该症最早由Abdullah等报道，其发病率大约占腰椎间盘突出症患者总数的0.7%～11.7% ,平均为10%左右[1]。我院采用经椎间孔穿刺射频臭氧联合治疗极外侧型腰椎间盘突出症取得良好效果，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 把2006年4月至2010年4月我院诊治的极外侧型腰椎间盘突出症患者116例均分为实验组和对照组，两组患者均有患侧臀部及下肢疼痛，且经影像学检查均排除其他疾病。实验组，男32例 ,女26例 ,年龄33～70岁 ,平均 51.7岁 ，坐骨神经支配区域疼痛9例 , 股神经支配区域疼痛49例；膝腱反射减退32例，下肢肌力减退29例，直退抬高试验阳性19例，股神经牵拉试验阳性46例。对照组，男30例，女28例，年龄34～73岁，平均52.1岁，坐骨神经支配区域疼痛11例 , 股神经支配区域疼痛47例；膝腱反射减退30例，下肢肌力减退31例，直退抬高试验阳性21例，股神经牵拉试验阳性43例。两组患者在性别、年龄、病情严重程度等方面差异不明显，具有可比性(p>0.05)。
1.2 方法 实验组：确定射频热凝靶点，用穿刺针确定垂直进入椎间隙的深度，即用穿刺针工作端的长度5mm乘以2再减去突出物的大小,在椎间盘突出侧经椎间孔穿刺(根据突出与椎弓根内外缘的关系选择侧入路、小关节内侧缘入路或联合穿刺)，标记，消毒、铺巾、局麻后，在 X线监视下进行穿刺。抽吸呈负压状态时，用瑞典生产的Eksell射频热凝毁损系统进行射频治疗,依次用60℃、70℃、80℃各治疗 60s,如果没有出现原腰腿痛症状复制现象或出现过剧,可再次调整穿刺针,再用90℃治疗2～3个周期。结束后向椎间盘内缓慢加压注射50μg/ml 的臭氧3～5ml，然后退针至椎间孔处再注入5～10ml，臭氧的获取采用国产ZAMT-80臭氧发生器。对照组：确定突出节段，连续硬膜外麻醉，取俯卧位，消毒、铺巾，取旁正中切口，位于后正中线旁开于患侧5 cm，切开，分离肌肉和软组织，剥离骨膜，暴露上、 下椎体横突和突出的椎间盘，切除突出的椎间盘，清除游离的髓核碎片和神经根卡压组织。冲洗伤口，留置引流管引流，关闭切口。
1.3 评价标准 治疗情况从感染发生率、术后疼痛即缓解的例数和卧床时间进行比较；随访结果评定：疼痛消失，无运动功能异常，恢复原工作和生活为优；偶尔有疼痛，能做轻工作为良；有部分改善，但仍有疼痛不能工作为可；仍有神经根受压症状，还需再一次手术治疗为差。
1.4 统计学方法 用SPSS13.0采用x2检验对资料进行统计学分析，检验水准设定为0.05，当P<0.05说明差异有统计学意义。
1.5 随访 对所有患者进行为期0.5～1年的随访，平均随访7.5个月，根据评价标准进行评估，并记录结果。
2 结果
2.1 治疗情况比较 治疗中，实验组患者感染发生率和卧床时间明显低于对照组，术后疼痛立即缓解的例数明显高于对照组，差异具有统计学意义p<0.05,见表1
表1 两组患者治疗情况比较
组别例数感染发生率(%)术后疼痛立即缓解(例)卧床时间(d)
实验组580491.0±0.58
对照组585.17346.1±1.25
注：两组患者比较p<0.05
2.2 随访结果比较：结果比较以优良率为准，经随访，实验组患者的优良率为86.21%，对照组为68.97%，实验组预后明显优于对照组，差异具有统计学意义p<0.05,见表2
表2 两组患者随访结果比较
组别例数优良可差优良率(%)
实验组5834167186.21
对照组58122816268.97
注：两组患者比较p<0.05
3 讨论
腰椎间盘突出在椎弓根内外缘之间或外缘以外，压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根，引起相应的症状和体征，称为极外侧型腰椎间盘突出症，包括椎间孔内和椎间孔外腰椎间盘突出。同椎管内椎间盘突出相比[2]，其突出的解剖特点是不同的神经根受突出物压迫与刺激，椎管内椎间盘突出主要压迫下位神经根，硬膜囊有时也受压，而极外侧型椎间盘突出主要压迫同位神经根，并不累及硬膜囊。因此，其临床表现不同于典型的腰椎间盘突出症，具有腰部症状轻，下肢放射性疼痛重的特点。
对于极外侧型腰椎间盘突出症的治疗，临床大多采用经椎板间入路手术，具有创伤和对脊柱稳定性的影响大，恢复期长等缺点，就迫使手术向微创方面发展[3]。射频靶点热凝术能减低髓核内的压力，使椎间盘突出部分回缩从而达到对椎间盘周围组织减压的目的[4]。射频靶点热凝术与经皮激光椎间盘汽化减压术相比，其优势在于射频器具有阻抗监测系统、感觉运动神经电生理测试系统，同时治疗过程中逐步升高温度等都有可控制性,从而避免造成神经根的热损伤。经皮激光椎间盘汽化减压术最大的并发症是穿刺引起的血管神经损伤和激光对周围组织的热损伤[5]。臭氧具有抗炎作用和弥散效果。其作用原理可能为[6]: ①疼痛的产生主要是由于神经末梢释放的致痛物质，臭氧镇痛主要是其可直接作用于该神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质；臭氧可诱导抗氧化酶表达, 使多余的氧自由基得以清除,从而拮抗其致痛作用；臭氧具有抗炎作用，从而缓解疼痛；④臭氧可帮助机体恢复和增强其天然修复能力。另外，臭氧具有抗菌作用,可以减少感染的发生率。据报道，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的有效率为68%～80%[7]。由此，我院探讨性实施经椎间孔穿刺射频臭氧联合治疗极外侧型腰椎间盘突出症，以达到优势互补的目的，取得了良好的效果。适应症的选择可提高治疗的成功率:合并神经根性压迫症状的膨出和轻度突出；腰腿痛症状明显, 皮肤感觉异常或脊神经受压体征阳性；影像学确诊单纯性椎间盘突出或膨出 ,并且和临床症状体征相符合；保守治疗效果不佳 ,或手术治疗后仍有疼痛；腰痛久治不愈, 神经受压症状不明显,但经影像学证实有椎间盘病变 ,并排除其它原因所致[8]。
总之，经椎间孔穿刺射频臭氧联合治疗极外侧型腰椎间盘突出症相对于经横突间入路开放手术具有创伤小、对脊柱稳定性影响小、感染发生率低、疼痛缓解快、术后卧床时间短、预后好等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 荀宝通，智润林.经横突间入路治疗单纯极外侧腰椎间盘突出症.实用骨科杂志，2007,1(12):709.
[2] 王全平,李稔生,张毅等.横突间髓核摘除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,1996,16(6):363 ......
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