78例子宫肌瘤的介入治疗临床观察
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【摘 要】 目的：探讨三种不同直径聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)颗粒经子宫动脉栓塞术(UAE)治疗子宫肌瘤的临床价值。方法：选择78例育龄期症状性子宫肌瘤患者。根据使用的PVA颗粒栓塞剂的大小分为3组，每组26例,A组用150-250umPVA颗粒,B组使用300-500umPVA颗粒,C组使用500-700umPVA颗粒栓塞，治疗前后均用B超测量子宫肌瘤体积,随访两组患者术后疗效：(1)比较三组术前及术后3个月及6个月子宫肌瘤体积的变化。(2)比较三组术前及术后月经量的变化；(3)比较三组术后不良反应的发生情况。结果：三组患者术后月经量均有好转，三组术后3个月及6个月子宫肌瘤体积均明显缩小(P<0.05)，A组有一例出现子宫肌层大面积坏死的严重并发症，直径越小的栓塞剂出现发热、出血性盆腔疼痛等并发症发生的情况越多，C组并发症发生率最低。结论：三种不同直径的PVA颗粒经UAE治疗子宫肌瘤均安全有效，150-250umPVA颗粒疗效最好，远期疗效也最好，但同时风险性也大大提高；500-700umPVA颗粒并发症发生率低，但疗效相比另两种直径稍差，所以建议临床选用300-500umPVA颗粒行子宫动脉栓塞术。
【关键词】 子宫肌瘤；介入治疗；临床
子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，育龄女性发病率可达20%一40%[1]。肿瘤可导致盆腔疼痛、胀痛、月经异常、直肠、膀胱压迫症状、不孕等，对广大女性患者的身心健康造成极大影响。手术及药物治疗均有一定局限性，子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolizatio，UAE)作为一种新兴的治疗手段具有创伤小、疗效好、并发症少等优点，且能保留患者的子宫。本文对临床实践中最常用的三种PVA颗粒栓塞剂进行疗效探讨，以提高UAE治疗子宫肌瘤的临床价值。
1 材料与方法
1.1 临床资料：选择我院2009年1月-2010年12月期间通过影像学检查并结合临床症状、体征确诊为子宫肌瘤患者78例，年龄26-48岁，临床症状以周期紊乱、量多为主，腰痛或腹痛、有不同程度的贫血、尿频、便秘。所有观察的肌瘤直径大小在3.1～10.8 cm之间，单发肌瘤最小为38.1mm×29.7 mm，最大为210.3 mm×187.6mm，其中肌壁间肌瘤52例，黏膜下肌瘤26例，多发肌瘤48例，单发肌瘤30例。
1.2 研究方法：78例患者随机分为A、B、C三组，每组26例，A组用150-250umPVA颗粒栓塞剂,B组使用300-500umPVA颗粒栓塞剂,C组使用500-700umPVA颗粒栓塞剂经子宫行动脉栓塞术。
1.2.1 手术操作：采用PHLIP公司V一5000型DSA机及GE公司高压注射器进行介入手术，造影剂选用非离子型造影剂碘必乐，栓塞剂分别使用上述的A、B、C组PVA颗粒；患者于月经干净后3～7 d内采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉置鞘，将导管置于双侧髂内动脉行DSA造影，了解子宫和肌瘤血供情况、双侧子宫动脉走行及开口位置。在路标技术指引下，将PVA微粒与稀释造影剂充分混合后在透视下缓慢注入靶血管，直至子宫动脉血流变慢末梢肌瘤血管不显影停止，PVA平均用量90mg,具体用量因人而异。
1.2.2 瘤体的影像学检查及实验室卵巢功能的监测：用GE公司螺旋CT及超声技术进行术前、术后3个月及6个月随访，从中挑选影像最佳的层面图像来评估术前、术后3、6个月的肌瘤体积的变化，选取体积最大的肌瘤做为观察对象，子宫肌瘤体积计算公式：V=0.5233×A×B×C，其中A、B、C分别代表三维径线上肌瘤最大直径，0.5233为常用系数。选择患者月经周期3～5 d早晨抽血检验，以促卵泡刺激素(Follotropin，FSH)作为判断PVA颗粒栓塞对卵巢功能的影响及反映卵巢功能变化的指标。
1.2.3 统计学方法：采用SPSS l3.0软件进行统计分析，肌瘤体积的比较采用t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状改善情况：三组患者术后月经量均有好转，月经量减少，月经周期无明显变化；疼痛也分别于术后7d内缓解；腰痛、尿频等症状纷纷于1个月内缓解、3个月后血红蛋白也都恢复正常。三组患者栓塞的效果与肌瘤被栓塞的程度成正比，不良反应及危险率与所用栓塞剂直径大小成反比，150-250umPVA颗粒栓塞剂出现一例子宫肌层大面积坏死的严重并发症。
2.2 PVA颗粒栓塞后对卵巢功能的影响：促卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒氏管激素、促黄体生成素的检测均能反映卵巢功能水平，但最能反映卵巢功能衰竭的可靠指标仍是促卵泡刺激素(FSH)[2]；患者分别于术前1周、术后3月、术后6月进行抽血检测FSH水平，三组PVA颗粒栓塞后对卵巢功能均无明显影响。
2.3 UAE前后肌瘤体积的变化睛况：三组术后3个月及6个月子宫肌瘤体积均明显缩小(P<0.05)见表1，A组瘤体变化比其他两组明显(P<0.05)。
表1 栓塞前后三组肌瘤体积变化情况(选取最大体积肌瘤为观察目标)：
分 组治 疗 前治 疗 后 3 个 月 治 疗 后 6 个 月
体积(cm3)缩小率(%)体积(cm3)缩小率(%)
A组肌瘤141.8± 9.981.3± 8.142.6741.4±5.770.8
B组肌瘤116.7± 7.377.8 ±6.433.3357.3±4.350.89
C组肌瘤124.1±9.686.9 ±7.229.9868.5±3.244.8
2.4 不良反应发生情况：患者盆腔疼痛、胀痛、月经异常、直肠、膀胱压迫症状、不孕等不良反应与颗粒直径成反比，A组稍明显，同时有一例出现子宫肌层大面积坏死的严重并发症。
3 讨论
3.1 聚乙烯醇颗粒栓塞剂的优点：PVA是一种永久性栓塞剂，它的优点是无毒、组织相容性好，具有栓塞的永久性特点，栓塞后纤维组织可很快长入PVA内。
3.2 聚乙烯醇栓塞子宫肌瘤的机理：聚乙烯醇颗粒栓塞血管机制是PVA黏附于血管壁，使血流减慢，从而导致炎性异物反应
和血栓的形成，最终导致血管闭塞、肌瘤玻璃样变和缺血坏死。通常所用的PVA颗粒不栓塞微动脉而是以栓塞小动脉为主，理论上栓塞剂不会进入螺旋动脉及放射状动脉远端，这样能保证子宫肌层血流的通畅。有学者用直径为150～250 u m的PVA颗粒栓塞子宫动脉，发现PVA颗粒栓塞在最小直径为300um的小动脉处[3]，可长期闭塞肌瘤血管网，同时不影响子宫的正常血供。
3.3 宫肌瘤动脉栓塞治疗的效果关键在于选择的栓塞剂颗粒的大小，疗效与栓塞剂颗粒的大小成反比，栓塞剂的颗粒越小，效果就越好，这是因为较小的颗粒能够长时问栓塞肌瘤的毛细血管网，本研究显示A组术后瘤体变化比其他两组明显,提示临床栓塞效果比B、C组要好；但同时较小的颗粒其危险性也相应提高，主要表现在并发症方面如宫颈、阴道的坏死、子宫内膜的坏死等，本研究中A组出现一例子宫肌层大面积坏死的严重不良反应，也充分证实上述观点 ......
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