循证护理在预防中心静脉导管感染中的应用
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【摘 要】 目的：运用循证护理解决中心静脉置管后导管感染的问题。方法：将我院ICU60例行中心静脉导管治疗的患者随机分为非循证组(n=30)和循证组(n=30)。非循证组采用常规护理方法，循证组采用循证护理方法，比较相同时段两组患者导管感染发生的情况。结果：循证组患者导管感染发生率低于非循证组(P<0.05)。结论：运用循证护理理论指导临床护理实践能提高护理质量，降低导管感染发生率。
【关键词】循证护理；中心静脉置管；导管感染
中心静脉置管是将导管尖端置入上腔静脉内、右心房中部或近心端粗大血管内，中心静脉置管(centralv enousc atheterizatio n,CVC)常应用于危重患者的抢救，如开放静脉通道、使用静脉高营养治疗、长期静脉治疗、肿瘤化疗、血流动力学监测及血液净化等。CVC技术在临床上应用日益广泛，减少中心静脉置管后导管感染的发生率是目前临床护理关注的热点。我们运用循证护理方法实施护理，收效甚好，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年10月—2011年4月我院ICU共收治中心静脉导管治疗的患者60例，其中男40例，女20例，按入院顺序单双号随机分成非循证组(n=30)和循证组(n=30)。
1.2 方法 非循证组，采用常规传统护理；循证组应用循证护理模式进行护理，成立循证护理小组，查阅文献资料，应用循证护理学科学研究结果为依据，运用实证对护理研究依据、护理人员的个人技能以及计算机网络检索相关文献做出评价并进行实践,制定出合理的护理计划和具体措施。非循证组和循证组锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉置管各10例。
2 循证护理
2.1感染是中心静脉置管最主要的并发症之一，感染的发生可能造成严重的后果，甚至引起败血症。通过查阅文献资料，确定导致中心静脉导管感染的相关因素主要有:病人自身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素，治疗过程被污染、敷料特性等等[1]。
2.2 循证护理干预措施
2.2.1 协助医生做好导管的评估工作。
2.2.1.1 ICU病人为重危患者，实施中心静脉穿刺置管是抢救患者生命的有效措施。因为穿刺部位与中心静脉导管相关性感染(CVC-RI)的发生率有关，建议需要中心静脉留置导管的患者，最好首选锁骨下静脉，颈内静脉则次之，一般不推荐选用股静脉。张赘华[2]等对经不同部位行中心静脉置管患者进行分析发现，股静脉穿刺386例，发生感染41例(10.62%)；颈内静脉穿刺157例，发生感染9例(5.73%)；锁骨下静脉穿刺105例，发生感染6例(5.71%)。ICU患者能采用外周静脉输液者不建议使用中心静脉，患者病情好转者建议尽早拔除中心静脉置管。
2.2.1.2 每天评估导管留置的必要性，尽量减短导管留置的时间。随着置管时间的延长，CVC—RI发生率也随之增加[3]。资料料显示[4-5]，静脉导管留置7 d以上，导管相关性感染的发生率明显增高。故应尽可能减少导管留置时间，达到治疗目的、病情允许后应尽早拔除中心静脉导管。
2.2.2 加强患者营养，增强自身抵抗力。
首先鼓励患者主动经口摄取充足热量，高蛋白、高维生素易消化食物；不能自主进食、昏迷者，予尽早采用肠内营养的方法，经胃管、鼻空肠营养管注入营养液，有利于患者肠道功能恢复，增强抵抗力；不能经口进食以及有禁忌证者，予静脉营养，外周静脉条件差者，可尽早采用PICC输注，如输注脂肪乳，复方氨基酸等。输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每6～8 h用生理盐水冲管1次，减少高能营养物质在导管内的残留，降低感染率[6]。
2.2.3 加强手卫生，切断接触传播途径。
Jan- ner等[7]的研究指出，保持洗手和手部卫生，与降低导管相关血流感染(CRBSI)的危险直接相关。循证组医务人员每星期参加由院感质控员组织的院感知识学习并定期参加院内组织的院感知识学习，院感科定期督察，提高保护自己保护患者卫生的意识，同时互相督促落实到实际临床操作中。在严格督察以及强化教育下，本组医务人员洗手的依从性加强，同时严格限制探视时间及人数，强化探视人员洗手的意识，明显降低了导管感染率。资料显示，仅洗手一项就可使医院感染发生率下降30%—40%[8]。
2.2.4 严格执行无菌操作原则。
严格无菌操作是避免感染的关键[9]，有效的局部皮肤消毒也可降低感染率[10]。因此，在整个穿刺及治疗过程中我们均要严格执行无菌操作原则。穿刺前应协助医生清除穿刺处皮肤污垢；在治疗过程中定时观察穿刺处伤口的情况，每周星期二，星期五常规更换中心静脉导管的敷料，肝素帽每天更换，更换时使用3M中央静脉置管术换药包(TefadermTΜ CVC Dressing Change Kit)，换药时皮肤消毒先使用酒精棉签清除血迹、污渍，再用碘伏棉签消毒，范围以穿刺点为中心，直径要达到15cm，顺时针和逆时针各消毒一遍。如穿刺处出汗多或有渗液渗血，要及时更换敷料，贴膜选用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，针对不同的患者合理选择穿刺部位敷料，对于出汗较少、皮肤干燥的患者宜选用无菌透明贴膜；对于出汗多、皮肤对无菌透明贴膜过敏者则宜选用棉质纱布敷料。更换敷料时在标签左上角注明置管日期、时间、刻度，在右下角注明更换日期、时间、更换人姓名，便于观察。治疗中经常观察穿刺部位有无红肿热痛、导管是否脱出及有无感染体征。如发现患者有不明原因的发热，在排除身体其他部位感染体征的可能后，应考虑有无导管源性感染，并报告医生，必要时做导管培养或者请我院导管组成员会诊。
3 结果
3.1 一般情况比较
入院时两组患者性别、年龄、急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1
表1 两组患者入院一般情况比较
组别性别(男/女)年龄(岁)APACHEⅡ(分)
循证组(n=30)14/1631.43±2.515.13±2
非循证组(n=30)16/1431.03±2.614.73±2
3.2 导管感染情况比较
非循证组中心静脉导管感染发生6例，发生率为20%，循证组中心静脉导管感染发生2例，发生率为6.7%，两组相比有统计学意义(P<0.01)。见表2
表2 导管感染情况比较
组别导管位置感染感染率(%)总感染率(%)
是否
非循证组(n=30)颈内静脉282020
锁骨下静脉1910
股静脉3730
循证组(n=30)颈内静脉01006.7
锁骨下静脉0100
股静脉2820
4 讨论
目前，循证护理(EBN)正在成为现代护理发展的方向，被逐步应用于护理实践中。我院ICU将EBN应用于预防中心静脉导管感染中，用实证对患者实施最佳护理，通过将入选患者分为非循证组和循证组，将患者入院一般情况和经过选用不同护理方法后收到的效果分别做比较，说明通过采用循证护理干预措施能有效降低导管感染的发生率 ......
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