上消化道出血患者的病情观察及护理
【摘 要】 目的：通过对上消化道大出血患者的观察和护理，减少患者的病死率和并发症的发生。方法：通过对临床资料的积累，分析病因，采用合适的护理措施，减少并发症的发生。结果：患者的并发症减少，病死率降低。结论：根据患者的早期症状及临床表现及时作出判断，并做好相应的抢救、护理措施，是上消化道大出血患者抢救成功的关键。
【关键词】 上消化道大出血；护理；临床观察
上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道和胰腺出血，亦包括胃空肠吻合术后空肠出血，是临床上的急症、重症，又是常见病,平均病死率达l0%～20%[1],上消化道出血原因较复杂，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。现对我院内科收治的52例上消化道出血患者进行有效的护理与分析，从中得到了一些体会，现将护理体会总结如下。
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1 临床资料
2007年10月～2009年4月间参与抢救护理的急性上消化道出血患者52例，男30例，女22例，年龄25～82岁。其中肝硬化30例，急性胃黏膜病变5例，消化性溃疡10例，消化性肿瘤7例，患者均有不同程度的呕血、便血和休克症状。经过治疗护理，治愈32例，好转15例，转外科手术治疗3例，病情恶化及死亡2例。
2 临床观察
2.1 严密观察生命体征 对血压的观察：消化道大出血可导致失血性休克，其主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
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2.2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血>50ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便；出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。
2.3 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
2.4 观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
2.5 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克的重要指标。所以应正确观察24h出入量[2]。
3 护理
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3.1 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。对于肝硬化并发上消化道出血患者，必要时可将输液液体放入温水中水浴加温至接近体温，输液侧肢体用热水袋局部保温，这样可使患者周围血管舒张，容纳较多的血液，从而使门脉压降低，使消化道破裂血管易于止血，从而提高疗效[3]。
3.2 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：(1) 禁食:在呕血和休克的情况下应禁食，避免食物刺激胃肠道而致出血加重或再次出血；此外，禁食也有利于伤口愈合。(2)流质饮食:消化性溃疡出血停止24小时后，可给少量温流质饮食，如牛奶、豆汁等碱性富含蛋白质的流质饮食，以中和胃酸、收敛胃肠粘膜，有助于止血。避免因胃饥饿性收缩导致再出血。以后逐渐改变饮食种类及增加食量。防止进食甜性饮料，如糖水、麦乳精等。对出血量少又无剧烈呕吐者。亦可不禁食而进少量流质饮食。(3)食管、胃底静脉曲张破裂在出血停止24小时后可给半量凉流质饮食。如米汁、菜汤、藕粉等。但避免摄入高蛋白饮食，营养补给应以静脉途径为主。口腔护理：每次呕血后，应及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理:保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。
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3.3 心理护理 心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估[4]。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血患者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。
3.4 用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等[5]。遵医嘱补钾，输血及其他血液制品。
3.5 三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志.插管后要保持胃气囊压力为50mmHg～70mmHg，食管气囊压力为35mmHg～45mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前己不推荐气囊压迫作为首选止血措施[6]。
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3.6 对症护理 发绀者应吸氧，休克者应注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病患者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡等。
3.7 健康指导 向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药物。
4 体会
在上消化道出血患者从脱离危险到疾病痊愈过程中，护理临床观察是诊断治疗的科学根据。上消化道出血一般发病突然，患者心理较脆弱，对此类患者医护人员应及时对因治疗，对症护理，认真观察促使患者增强对此病的自我防护意识，尽量减少和消除诱发因素，以达到尽早治愈和降低复发率，提高患者的生活质量。因此，护理人员要有强烈的责任心，加强预见性护理意识。治疗上消化道出血在使用药物上应充分考虑药物的适应证，根据不同病因进行合理选择，临床上应尽可能选用止血效果好的新药，同时加强对新药的宣传，取得患者及家属的配合。总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。
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参考文献
[1] 陈灏珠，李宗明主编.内科学[M].第4版，北京：人民卫生出版社，1996：441—447.
[2] 姚玉华.上消化道出血83例临床分析[J].临床医药实践杂志，2006，15(11)：837.
[3] 赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：4.
[4] 王志红，周兰妹.重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：171 175.
[5] 上海医科大学.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：1347.
[6] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：482., 百拇医药(孔立涛 查玉艳)
【关键词】 上消化道大出血；护理；临床观察
上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道和胰腺出血，亦包括胃空肠吻合术后空肠出血，是临床上的急症、重症，又是常见病,平均病死率达l0%～20%[1],上消化道出血原因较复杂，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。现对我院内科收治的52例上消化道出血患者进行有效的护理与分析，从中得到了一些体会，现将护理体会总结如下。
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1 临床资料
2007年10月～2009年4月间参与抢救护理的急性上消化道出血患者52例，男30例，女22例，年龄25～82岁。其中肝硬化30例，急性胃黏膜病变5例，消化性溃疡10例，消化性肿瘤7例，患者均有不同程度的呕血、便血和休克症状。经过治疗护理，治愈32例，好转15例，转外科手术治疗3例，病情恶化及死亡2例。
2 临床观察
2.1 严密观察生命体征 对血压的观察：消化道大出血可导致失血性休克，其主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
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2.2 观察呕血、便血性质和量 消化道出血>50ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便；出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。
2.3 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
2.4 观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
2.5 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克的重要指标。所以应正确观察24h出入量[2]。
3 护理
, http://www.100md.com
3.1 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。对于肝硬化并发上消化道出血患者，必要时可将输液液体放入温水中水浴加温至接近体温，输液侧肢体用热水袋局部保温，这样可使患者周围血管舒张，容纳较多的血液，从而使门脉压降低，使消化道破裂血管易于止血，从而提高疗效[3]。
3.2 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：(1) 禁食:在呕血和休克的情况下应禁食，避免食物刺激胃肠道而致出血加重或再次出血；此外，禁食也有利于伤口愈合。(2)流质饮食:消化性溃疡出血停止24小时后，可给少量温流质饮食，如牛奶、豆汁等碱性富含蛋白质的流质饮食，以中和胃酸、收敛胃肠粘膜，有助于止血。避免因胃饥饿性收缩导致再出血。以后逐渐改变饮食种类及增加食量。防止进食甜性饮料，如糖水、麦乳精等。对出血量少又无剧烈呕吐者。亦可不禁食而进少量流质饮食。(3)食管、胃底静脉曲张破裂在出血停止24小时后可给半量凉流质饮食。如米汁、菜汤、藕粉等。但避免摄入高蛋白饮食，营养补给应以静脉途径为主。口腔护理：每次呕血后，应及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理:保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。
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3.3 心理护理 心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估[4]。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血患者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。
3.4 用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等[5]。遵医嘱补钾，输血及其他血液制品。
3.5 三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志.插管后要保持胃气囊压力为50mmHg～70mmHg，食管气囊压力为35mmHg～45mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前己不推荐气囊压迫作为首选止血措施[6]。
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3.6 对症护理 发绀者应吸氧，休克者应注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病患者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡等。
3.7 健康指导 向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药物。
4 体会
在上消化道出血患者从脱离危险到疾病痊愈过程中，护理临床观察是诊断治疗的科学根据。上消化道出血一般发病突然，患者心理较脆弱，对此类患者医护人员应及时对因治疗，对症护理，认真观察促使患者增强对此病的自我防护意识，尽量减少和消除诱发因素，以达到尽早治愈和降低复发率，提高患者的生活质量。因此，护理人员要有强烈的责任心，加强预见性护理意识。治疗上消化道出血在使用药物上应充分考虑药物的适应证，根据不同病因进行合理选择，临床上应尽可能选用止血效果好的新药，同时加强对新药的宣传，取得患者及家属的配合。总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。
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参考文献
[1] 陈灏珠，李宗明主编.内科学[M].第4版，北京：人民卫生出版社，1996：441—447.
[2] 姚玉华.上消化道出血83例临床分析[J].临床医药实践杂志，2006，15(11)：837.
[3] 赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：4.
[4] 王志红，周兰妹.重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：171 175.
[5] 上海医科大学.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：1347.
[6] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：482., 百拇医药(孔立涛 查玉艳)