仲景四法疗咳喘(1)
【摘 要】 就《伤寒论》与《金匮要略》中有关辨治咳喘的条文分析归纳为四法，充分体现了辨证论治是仲景《伤寒杂病论》的精髓所在，并为临床应用经方治疗咳喘病提供了灵活的思路。
【关键词】 咳喘；张仲景；伤寒论；金匮要略
严格地说，咳嗽、喘证、哮证为3种不同的病证。但东汉以前喘证与哮证无明确区分，因而《伤寒论》与《金匮要略》中所言之咳喘，包括了咳嗽、喘证、咳喘、哮喘等病证在内。它们可单独为病，也可伴见于其他病证中，形成其他病证的并发证。本文仅就《伤寒论》和《金匮要略》中有关咳喘的辨证论治方法分析归纳为解表法。和解法，攻逐法，温阳法四大治法，现归纳如下
1 解表法
1.1 发汗解表，宣肺平喘法适用于风寒束表，卫闭营遏，肺气失宣所致的表实无汗咳喘证。35条：“太阳病，头痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”48条：“二阳并病..若发汗，其人短气，但坐以发汗不彻故也，发汗则愈。”235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”综观各条，本证发热恶寒无汗，头身疼痛，脉浮紧，气喘或咳嗽。拟辛温发汗解表、宣肺平喘为治，主以麻黄汤。
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1.2 解肌祛风，降气定喘法适用于风寒袭表，营卫失调，腠理疏松，肺寒气逆而致的表虚自汗咳喘证。18条：“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳。”43条：“太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”本证风寒迫肺，肺寒气逆而作喘，并见发热恶风、自汗、脉浮缓等表虚证候。拟解肌祛风、调和营卫、降气定喘法，主以桂枝加厚朴杏子汤。
1.3 辛凉解表，宣肺平喘法适用于风热犯肺或风寒之邪入里化热终至邪热壅盛于肺，肺失清肃，热盛气逆的肺热咳喘证。63条：“发汗后(162条为‘下后’)，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”其证见发热(原文中“无大热者”乃举变略常的手法)，面赤，咳痰黄稠，呼吸促迫而喘，甚则鼻翼煸动，渴欲饮冷，尿赤，脉浮数等证，热邪迫津外时则汗出。拟辛凉解表、清热宣肺平喘法，主以麻杏石甘汤。
1.4 解表散寒，宣肺涤饮法适用于表寒里饮、内外俱寒的咳喘证。411发汗解表，散寒化饮法《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮•痰饮咳嗽病》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”综观3条，本证外感风寒引动里饮，致水寒犯肺，肺气不宣。其证干呕咳喘痰涎清稀，甚则咳逆倚息不得卧。此外伴见寒热无汗的表寒证和或渴或利或噎或小便不利，少腹满等水饮证。本证寒饮咳喘偏表，拟发汗解表散寒化饮法，主以小青龙汤。
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1.5 宣肺散寒，止咳化痰法《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”其证寒饮郁肺，肺气不宣，故气逆咳喘；痰喉间则痰鸣如水鸡声。本证寒饮咳喘而偏于咳逆上气，痰阻喉间，拟散寒宣肺，止咳化痰法，主以射干麻黄汤。又“伤寒五六日，疏利三焦法适用于少阳枢机不利，三焦气化失司、2 和解法
2.1 和解少阳《伤寒论》“少阳病，或呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本证见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等少阳病主证，乃少阳枢机不利，邪正分争于半表半里所致。当足少阳疏泄失职而影响手少阳三焦时则气化失司，水寒犯肺而肺寒气逆，则出现咳而痰涎清稀的或然证，拟和解表里、疏利三焦止咳法，用小柴胡汤去参、枣，易生姜为干姜并加五味子。
2.2 表里双解，清热止利定喘法适用于表邪入里化热，而表未解的协热下利兼喘证。《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”其证表邪入里化热，热迫大肠而利；表里之热迫肺，肺气不利则喘；热邪逼津外泄则汗出。拟清热止利兼解表定喘法，主以葛根芩连汤。
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2.3 疏肝和胃，达郁阳法振而或痿。其证以久咳，吐稠痰白沫，脉数虚为主要特点。原文未出方治，但诸注家多认为可用麦门冬汤益气养阴润燥。此外，仲景于同篇章中又指出：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”此虚火咳喘证源于胃阴不足，虚火灼津，肺津不继，肺胃津伤气逆则生咳喘。更因津伤不以上承，故咳而咽喉干燥不利、欲得凉润，痰稠而咯吐不爽，舌红少苔少津，脉虚数。拟清养肺胃、止逆下气法，主以麦门冬汤。适用于胸痹轻证。《金匮•胸痹心痛短气胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之..”本证虽称胸痹证，但胸痛甚适用于肝胃气滞阳郁不伸兼肺寒气逆或悸，而咳之证。《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本证主证应为：胸胁满闷或疼痛，四逆，腹痛，泄利下重；或然证为：或咳或悸或小便不利。乃肝气郁结，气机不利，阳郁不伸所致。拟疏肝和胃、透达郁阳法，主以四逆散。若肺寒气逆致咳者，以四逆散加干姜、五味子温肺散寒，收剑肺气。
3 攻逐法
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3.1 涌吐痰实息喘法适用于痰饮停滞于胸膈，肺气不利且有上逆之势，致呼吸困难而喘之证。拟因势利导、涌吐痰实之法，用瓜蒂散使上焦痰实从吐而出，则喘息诸证皆可平息。故《伤寒论》166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”
3.2 峻下热实，釜底抽薪止喘法适用于阳明腑实证实热壅盛，肺气不降的热喘证。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》对本证之喘描述颇多：212条“微喘直视”；208条“短气、腹满而喘”；221条“腹满而喘”210条“喘满者死”242条“喘冒不得卧者”。总之，本证见腹满而痛，拒按，大便秘结，潮热，谵语，手足然汗出等燥热实证。当肠中实热内阻，气机壅滞时则腹满；实热蒸迫于肺致呼吸促迫而喘，拟峻下热实、釜底抽薪止喘法，主以大承气汤。
3.3 清养肺胃，止逆下气法适用于虚热型肺痿证和肺胃津亏的虚火咳喘证。《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者..，为肺痿..。”因上焦之热薰灼肺金，致肺气上逆作咳，咳久则肺气痿弱不28轻或不痛，而以气塞和短气较显著。若饮邪偏盛，上乘及肺，致胸中气塞，短气，多兼咳逆，吐涎沫，小便不利等证。拟宣肺化饮法，主以茯苓杏仁甘草汤。
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3.4 通阳散结豁痰法适用于胸阳不振，寒饮停滞的典型胸痹证。《金匮•胸痹心痛短气病》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。”本证阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气。当肺失宣降而痰阻气滞时，则喘息咳唾。拟通阳散结、豁痰下气法，主以括蒌薤白白酒汤。
3.5 解毒排脓法适用于肺痈成脓轻证。《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时而浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者为肺痈，桔梗汤主之。”本证热伤血脉蕴酿成脓，病程较长，病证已逐渐转虚，拟解毒排脓法，主以桔梗汤。后世对本法本方有所发展，如：《外台秘要》桔梗汤对肺痈成脓后经久不愈，气血衰弱者，有补正排脓之效；而《千金方》苇茎汤清肺化痰、活血排脓作用更佳。
3.6 泻肺涤痰法适用于肺痈初期痰浊壅肺，邪实气闭的实证咳喘及支饮阻于胸膈的胸闷喘咳，呼吸困难等证。《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》云：“肺痈，喘不得卧”，又曰：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮•痰饮咳嗽短气病》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”因而，不论支饮或肺痈，只要咳嗽喘息不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，甚则面目浮肿而病情属于实证的，皆可拟泻肺涤痰法，主以葶苈大枣泻肺汤, 百拇医药(辛颖 索有寿)
【关键词】 咳喘；张仲景；伤寒论；金匮要略
严格地说，咳嗽、喘证、哮证为3种不同的病证。但东汉以前喘证与哮证无明确区分，因而《伤寒论》与《金匮要略》中所言之咳喘，包括了咳嗽、喘证、咳喘、哮喘等病证在内。它们可单独为病，也可伴见于其他病证中，形成其他病证的并发证。本文仅就《伤寒论》和《金匮要略》中有关咳喘的辨证论治方法分析归纳为解表法。和解法，攻逐法，温阳法四大治法，现归纳如下
1 解表法
1.1 发汗解表，宣肺平喘法适用于风寒束表，卫闭营遏，肺气失宣所致的表实无汗咳喘证。35条：“太阳病，头痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”48条：“二阳并病..若发汗，其人短气，但坐以发汗不彻故也，发汗则愈。”235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”综观各条，本证发热恶寒无汗，头身疼痛，脉浮紧，气喘或咳嗽。拟辛温发汗解表、宣肺平喘为治，主以麻黄汤。
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1.2 解肌祛风，降气定喘法适用于风寒袭表，营卫失调，腠理疏松，肺寒气逆而致的表虚自汗咳喘证。18条：“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳。”43条：“太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”本证风寒迫肺，肺寒气逆而作喘，并见发热恶风、自汗、脉浮缓等表虚证候。拟解肌祛风、调和营卫、降气定喘法，主以桂枝加厚朴杏子汤。
1.3 辛凉解表，宣肺平喘法适用于风热犯肺或风寒之邪入里化热终至邪热壅盛于肺，肺失清肃，热盛气逆的肺热咳喘证。63条：“发汗后(162条为‘下后’)，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”其证见发热(原文中“无大热者”乃举变略常的手法)，面赤，咳痰黄稠，呼吸促迫而喘，甚则鼻翼煸动，渴欲饮冷，尿赤，脉浮数等证，热邪迫津外时则汗出。拟辛凉解表、清热宣肺平喘法，主以麻杏石甘汤。
1.4 解表散寒，宣肺涤饮法适用于表寒里饮、内外俱寒的咳喘证。411发汗解表，散寒化饮法《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮•痰饮咳嗽病》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”综观3条，本证外感风寒引动里饮，致水寒犯肺，肺气不宣。其证干呕咳喘痰涎清稀，甚则咳逆倚息不得卧。此外伴见寒热无汗的表寒证和或渴或利或噎或小便不利，少腹满等水饮证。本证寒饮咳喘偏表，拟发汗解表散寒化饮法，主以小青龙汤。
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1.5 宣肺散寒，止咳化痰法《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”其证寒饮郁肺，肺气不宣，故气逆咳喘；痰喉间则痰鸣如水鸡声。本证寒饮咳喘而偏于咳逆上气，痰阻喉间，拟散寒宣肺，止咳化痰法，主以射干麻黄汤。又“伤寒五六日，疏利三焦法适用于少阳枢机不利，三焦气化失司、2 和解法
2.1 和解少阳《伤寒论》“少阳病，或呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本证见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等少阳病主证，乃少阳枢机不利，邪正分争于半表半里所致。当足少阳疏泄失职而影响手少阳三焦时则气化失司，水寒犯肺而肺寒气逆，则出现咳而痰涎清稀的或然证，拟和解表里、疏利三焦止咳法，用小柴胡汤去参、枣，易生姜为干姜并加五味子。
2.2 表里双解，清热止利定喘法适用于表邪入里化热，而表未解的协热下利兼喘证。《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”其证表邪入里化热，热迫大肠而利；表里之热迫肺，肺气不利则喘；热邪逼津外泄则汗出。拟清热止利兼解表定喘法，主以葛根芩连汤。
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2.3 疏肝和胃，达郁阳法振而或痿。其证以久咳，吐稠痰白沫，脉数虚为主要特点。原文未出方治，但诸注家多认为可用麦门冬汤益气养阴润燥。此外，仲景于同篇章中又指出：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”此虚火咳喘证源于胃阴不足，虚火灼津，肺津不继，肺胃津伤气逆则生咳喘。更因津伤不以上承，故咳而咽喉干燥不利、欲得凉润，痰稠而咯吐不爽，舌红少苔少津，脉虚数。拟清养肺胃、止逆下气法，主以麦门冬汤。适用于胸痹轻证。《金匮•胸痹心痛短气胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之..”本证虽称胸痹证，但胸痛甚适用于肝胃气滞阳郁不伸兼肺寒气逆或悸，而咳之证。《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本证主证应为：胸胁满闷或疼痛，四逆，腹痛，泄利下重；或然证为：或咳或悸或小便不利。乃肝气郁结，气机不利，阳郁不伸所致。拟疏肝和胃、透达郁阳法，主以四逆散。若肺寒气逆致咳者，以四逆散加干姜、五味子温肺散寒，收剑肺气。
3 攻逐法
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3.1 涌吐痰实息喘法适用于痰饮停滞于胸膈，肺气不利且有上逆之势，致呼吸困难而喘之证。拟因势利导、涌吐痰实之法，用瓜蒂散使上焦痰实从吐而出，则喘息诸证皆可平息。故《伤寒论》166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”
3.2 峻下热实，釜底抽薪止喘法适用于阳明腑实证实热壅盛，肺气不降的热喘证。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》对本证之喘描述颇多：212条“微喘直视”；208条“短气、腹满而喘”；221条“腹满而喘”210条“喘满者死”242条“喘冒不得卧者”。总之，本证见腹满而痛，拒按，大便秘结，潮热，谵语，手足然汗出等燥热实证。当肠中实热内阻，气机壅滞时则腹满；实热蒸迫于肺致呼吸促迫而喘，拟峻下热实、釜底抽薪止喘法，主以大承气汤。
3.3 清养肺胃，止逆下气法适用于虚热型肺痿证和肺胃津亏的虚火咳喘证。《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者..，为肺痿..。”因上焦之热薰灼肺金，致肺气上逆作咳，咳久则肺气痿弱不28轻或不痛，而以气塞和短气较显著。若饮邪偏盛，上乘及肺，致胸中气塞，短气，多兼咳逆，吐涎沫，小便不利等证。拟宣肺化饮法，主以茯苓杏仁甘草汤。
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3.4 通阳散结豁痰法适用于胸阳不振，寒饮停滞的典型胸痹证。《金匮•胸痹心痛短气病》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。”本证阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气。当肺失宣降而痰阻气滞时，则喘息咳唾。拟通阳散结、豁痰下气法，主以括蒌薤白白酒汤。
3.5 解毒排脓法适用于肺痈成脓轻证。《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时而浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者为肺痈，桔梗汤主之。”本证热伤血脉蕴酿成脓，病程较长，病证已逐渐转虚，拟解毒排脓法，主以桔梗汤。后世对本法本方有所发展，如：《外台秘要》桔梗汤对肺痈成脓后经久不愈，气血衰弱者，有补正排脓之效；而《千金方》苇茎汤清肺化痰、活血排脓作用更佳。
3.6 泻肺涤痰法适用于肺痈初期痰浊壅肺，邪实气闭的实证咳喘及支饮阻于胸膈的胸闷喘咳，呼吸困难等证。《金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病》云：“肺痈，喘不得卧”，又曰：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮•痰饮咳嗽短气病》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”因而，不论支饮或肺痈，只要咳嗽喘息不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，甚则面目浮肿而病情属于实证的，皆可拟泻肺涤痰法，主以葶苈大枣泻肺汤, 百拇医药(辛颖 索有寿)