【摘要】 随着社会的进步和医疗卫生事业的飞速发展，护理问题越来越引起人们的重视，已成为衡量医院综合实力和服务质量的重要指标。护理不良事件的发生，影响了医疗护理质量，严重威胁到护理安全。为避免类似不良事件的反复发生，持续改善和提高护理质量，使用根本原因分析法进行根源分析，有利于降低不良事件发生率，提高护理质量。本文探讨了根本原因分析法在护理管理中的应用及效果，得出了根本原因分析法是提高护理管理水平的有效保证这一结论。

    【关键词】 护理管理；根本原因分析；护理缺陷；安全管理

    近年来，医疗纠纷与医疗事故的发生呈上升趋势，医疗缺陷率居高不下。如何加强护理管理，避免安全事故的发生，已成为护理工作者研究的重点和热点课题。采用根本原因分析法应用于护理不良事件的分析，对护理缺陷作回顾性分析，探寻出引起护理缺陷的根本原因，采取针对性防范措施，有效地改善了护理安全质量，实践效果良好。

    1 根本原因分析法概述

    1.1 护理不良事件 是指在实施护理的过程中，患者发生与护理相关的心理、功能或机体结构上的损害或障碍，可能影响其诊疗结果 ......