内分泌临床中“亚临床疾病”的思考
【摘要】 近年来在内分泌领域中“亚临床疾病”是一个值得关注的问题。如何看待和处理这种“亚临床”状态目前尚有争论。从本质上说，“亚临床疾病”是一个实验室诊断的临床状态。但是，由于实验室检测结果的不确定性，以及对试验结果的不同解读，使这种诊断带有明显的不确定性，甚至有些随意性。因此，对其诊断和治疗重要的是应个体化对待。“亚临床疾病”的诊断和治疗方面需要解决的问题还很多，而在这些问题解决之前，对此类“疾病”应采取慎重和理性的态度。
【关键词】 内分泌；亚临床；诊断治疗
前言
“亚临床疾病或状态”是指患者无明显症状和体征，但已出现某些实验室检查结果的异常。有些亚临床疾病或状态，如亚临床垂体疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病前期、高血压前期、亚临床卵巢功能衰竭等，已被证实为临床疾病的预测因子或器官损伤的危险因素。
1 内分泌临床中“亚临床疾病”的由来
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基于检验医学的进步而出现的“亚临床”疾病的名称，始于上世纪70 年代。自上世纪50 年代，由于大型自动化分析仪的出现、实验仪器和试剂的商品化、计算机的应用以及在实验室内采用工业化生产的质量控制模式，使检测方法和检测项目迅速增加，试验的灵敏度和特异性不断的改进，为临床提供越来越多的工具。这在内分泌学领域尤为突出。激素及其相关物质的实验室检查已成为内分泌疾病诊断的关键性指标，同时也使内分泌临床对实验室的依赖性增加。
以还原论和实验求证的模式，在西方医学主流中具有相当稳固的地位，对试验结果的可靠性和真实性坚信不移。因而对试验结果“异常”而没有临床症状的情况常冠以“亚临床”或“疾病前期”的命名。
2 如何看待和处理内分泌临床中“亚临床疾病”
2.1 内分泌临床中“亚临床疾病”是否真是一种疾病 “亚临床”状态能否定义为一种“疾病”目前尚有争议。例如，在美国已将亚临床甲减和亚临床甲亢列入疾病分类之中，而Monaco则认为这两种状态都不是独立的疾病，其中一部分是轻度甲状腺功能障碍，而另一部分则为正常的甲状腺。“无症状原发性甲状旁腺功能亢进症”也有类似的问题。所谓的糖尿病前期与代谢综合征的关系变得模糊。值得注意的是，一些与生命过程有关的内分泌状态虽然没有冠以“亚临床”的名称，但也有被纳入“疾病”范畴的趋势，并寻求医疗干预，如“原发性矮小症(idiopathic short stature)的GH 治疗、对老年人的激素治疗等。由此可以看出，人们对这类临床状态的认知和价值趋向对是否需要治疗起重要的作用。
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2.2 亚临床状态与其他疾病的关系 支持或鼓吹在“亚临床”阶段进行医学干预的理由之一是这一状态可能引起其他的危害。对这一问题的研究是基于特定的预设进行的，而不是多因素的评估过程，因而其结果有很大的局限性和选择偏倚。实际上这还是一个有待证明的问题。例如，还没有足够的证据证明亚临床甲减与心功能不良或神经精神疾病的关系；低TSH 与骨骼和心肌变化的关系和无症状原发性甲状旁腺功能亢进与骨折的关系也不明确；糖耐量异常人群中有相当部分可以维持原状甚至自然好转。更没有证据说明“原发性矮小症”与其他疾病有关。还要说明的是，“相关”并不一定是“因果关系”，这对我们如何理解这一问题也是很重要的。
2.3 “亚临床”期治疗与临床期治疗有无不同 这是一个有待证明的问题。长期以来我们坚信的“早期诊断、早期治疗”的原则，现在已发展到“预防性”治疗并使其合理化。但事实可能并不一定如此。至少我们已经知道，“亚临床”状态的人群中有相当部分是不发展为临床疾病的，因而这部分人是不需要治疗的。Chu 等认为对亚临床甲减来说，需要治疗的只是少数。如果在“亚临床”期治疗与在临床期治疗对病人的最终临床结局并无不同，则可以避免很多不必要的医学干预。但是解决这一问题是困难的，因为我们不可能对个人做治疗与不治疗的对比，此时个人的认知和意愿起重要的作用。
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2.4 用何种方法治疗 这一问题应该考虑造成“亚临床”状态的原因、治疗对病人结局的影响以及病人的意愿。例如，碘致的亚临床甲减或甲亢，应该停止过多的碘摄入，而对糖耐量异常和代谢综合征用改变生活方式方法取得的成效是一个很好的例证。
在“亚临床内分泌疾病”的处理中，激素替代治疗是一个必须面对的问题。应该指出的是，对人群的预防决策与对病人个体的处理决策由于需要解决的问题不同，二者不能混为一谈。例如对女性绝经期的激素替代治疗就应该根据病人要解决的问题区别对待。激素替代治疗还应该考虑激素可能的负面效应。例如，外源性甲状腺素可能对骨骼结构产生负面影响和可能出现的毒性反应，如忧虑、心动过速、左心室肥厚等；维生素D 并不能改善甲状旁腺功能减退的症状但可能使病人出现焦虑、恐怖等精神症状；雌、孕激素对血凝和心血管疾病以及乳腺癌的影响等。不适当的激素替代治疗还可以走向反面，如过度的治疗使甲亢变成甲减、甲减变成甲亢；垂体腺瘤变成垂体功能低下等。
3 结语
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亚临床状态本质上是一个实验室诊断，而由于试验结果的不确定性而使这种实验室诊断也具有相当的不确定性，甚至带有一定程度的随意性。要全面的认识和解决“亚临床内分泌疾病”的问题因而还必须解答诸多的问题，这就需要加强基础与临床的密切合作。在未能完全的解决这些问题之前，对于这类“疾病”我们应该采取慎重和理性的态度。
参考文献
[1]滕卫平. 开展亚临床甲状腺功能减退症的临床研究[J].中华内分泌代谢杂志，2004，20(2)93 - 95.
[2]Moons KGM，Biecheuvel CJ，Grobbee DE. Test research and diagnosticresearch[J]. Clin Chem，2004，50(3)：472 - 476.
[3]Scakett DL，Haynes RB. 诊断研究的构想[J]. 英国医学杂志(中文版)，2003，6(3)：185 - 188.
[4]刘庸. 标记免疫分析的标准化与临床应用[J]. 中华医学信息导报，2002，17(10)：13 - 16., 百拇医药(侯长芳)
【关键词】 内分泌；亚临床；诊断治疗
前言
“亚临床疾病或状态”是指患者无明显症状和体征，但已出现某些实验室检查结果的异常。有些亚临床疾病或状态，如亚临床垂体疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病前期、高血压前期、亚临床卵巢功能衰竭等，已被证实为临床疾病的预测因子或器官损伤的危险因素。
1 内分泌临床中“亚临床疾病”的由来
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基于检验医学的进步而出现的“亚临床”疾病的名称，始于上世纪70 年代。自上世纪50 年代，由于大型自动化分析仪的出现、实验仪器和试剂的商品化、计算机的应用以及在实验室内采用工业化生产的质量控制模式，使检测方法和检测项目迅速增加，试验的灵敏度和特异性不断的改进，为临床提供越来越多的工具。这在内分泌学领域尤为突出。激素及其相关物质的实验室检查已成为内分泌疾病诊断的关键性指标，同时也使内分泌临床对实验室的依赖性增加。
以还原论和实验求证的模式，在西方医学主流中具有相当稳固的地位，对试验结果的可靠性和真实性坚信不移。因而对试验结果“异常”而没有临床症状的情况常冠以“亚临床”或“疾病前期”的命名。
2 如何看待和处理内分泌临床中“亚临床疾病”
2.1 内分泌临床中“亚临床疾病”是否真是一种疾病 “亚临床”状态能否定义为一种“疾病”目前尚有争议。例如，在美国已将亚临床甲减和亚临床甲亢列入疾病分类之中，而Monaco则认为这两种状态都不是独立的疾病，其中一部分是轻度甲状腺功能障碍，而另一部分则为正常的甲状腺。“无症状原发性甲状旁腺功能亢进症”也有类似的问题。所谓的糖尿病前期与代谢综合征的关系变得模糊。值得注意的是，一些与生命过程有关的内分泌状态虽然没有冠以“亚临床”的名称，但也有被纳入“疾病”范畴的趋势，并寻求医疗干预，如“原发性矮小症(idiopathic short stature)的GH 治疗、对老年人的激素治疗等。由此可以看出，人们对这类临床状态的认知和价值趋向对是否需要治疗起重要的作用。
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2.2 亚临床状态与其他疾病的关系 支持或鼓吹在“亚临床”阶段进行医学干预的理由之一是这一状态可能引起其他的危害。对这一问题的研究是基于特定的预设进行的，而不是多因素的评估过程，因而其结果有很大的局限性和选择偏倚。实际上这还是一个有待证明的问题。例如，还没有足够的证据证明亚临床甲减与心功能不良或神经精神疾病的关系；低TSH 与骨骼和心肌变化的关系和无症状原发性甲状旁腺功能亢进与骨折的关系也不明确；糖耐量异常人群中有相当部分可以维持原状甚至自然好转。更没有证据说明“原发性矮小症”与其他疾病有关。还要说明的是，“相关”并不一定是“因果关系”，这对我们如何理解这一问题也是很重要的。
2.3 “亚临床”期治疗与临床期治疗有无不同 这是一个有待证明的问题。长期以来我们坚信的“早期诊断、早期治疗”的原则，现在已发展到“预防性”治疗并使其合理化。但事实可能并不一定如此。至少我们已经知道，“亚临床”状态的人群中有相当部分是不发展为临床疾病的，因而这部分人是不需要治疗的。Chu 等认为对亚临床甲减来说，需要治疗的只是少数。如果在“亚临床”期治疗与在临床期治疗对病人的最终临床结局并无不同，则可以避免很多不必要的医学干预。但是解决这一问题是困难的，因为我们不可能对个人做治疗与不治疗的对比，此时个人的认知和意愿起重要的作用。
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2.4 用何种方法治疗 这一问题应该考虑造成“亚临床”状态的原因、治疗对病人结局的影响以及病人的意愿。例如，碘致的亚临床甲减或甲亢，应该停止过多的碘摄入，而对糖耐量异常和代谢综合征用改变生活方式方法取得的成效是一个很好的例证。
在“亚临床内分泌疾病”的处理中，激素替代治疗是一个必须面对的问题。应该指出的是，对人群的预防决策与对病人个体的处理决策由于需要解决的问题不同，二者不能混为一谈。例如对女性绝经期的激素替代治疗就应该根据病人要解决的问题区别对待。激素替代治疗还应该考虑激素可能的负面效应。例如，外源性甲状腺素可能对骨骼结构产生负面影响和可能出现的毒性反应，如忧虑、心动过速、左心室肥厚等；维生素D 并不能改善甲状旁腺功能减退的症状但可能使病人出现焦虑、恐怖等精神症状；雌、孕激素对血凝和心血管疾病以及乳腺癌的影响等。不适当的激素替代治疗还可以走向反面，如过度的治疗使甲亢变成甲减、甲减变成甲亢；垂体腺瘤变成垂体功能低下等。
3 结语
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亚临床状态本质上是一个实验室诊断，而由于试验结果的不确定性而使这种实验室诊断也具有相当的不确定性，甚至带有一定程度的随意性。要全面的认识和解决“亚临床内分泌疾病”的问题因而还必须解答诸多的问题，这就需要加强基础与临床的密切合作。在未能完全的解决这些问题之前，对于这类“疾病”我们应该采取慎重和理性的态度。
参考文献
[1]滕卫平. 开展亚临床甲状腺功能减退症的临床研究[J].中华内分泌代谢杂志，2004，20(2)93 - 95.
[2]Moons KGM，Biecheuvel CJ，Grobbee DE. Test research and diagnosticresearch[J]. Clin Chem，2004，50(3)：472 - 476.
[3]Scakett DL，Haynes RB. 诊断研究的构想[J]. 英国医学杂志(中文版)，2003，6(3)：185 - 188.
[4]刘庸. 标记免疫分析的标准化与临床应用[J]. 中华医学信息导报，2002，17(10)：13 - 16., 百拇医药(侯长芳)