循证护理在老年危重病人的静脉输液中的应用
【摘要】 目的 通过对老年危重病人的静脉输液实施循证护理，及时有效完成治疗计划，最大限度保护血管；方法 通过成立静脉置管小组、穿刺时严格无菌操作、输液顺序的管理、留置后的护理，并发症的观察及处理；结果 局部皮肤感染率为3.1%，深静脉血栓发生率3.1%，明显低于与相关报道，外渗6.2%与相关报道吻合。
【关键词】 循证护理；老年危重病人；静脉输液
老年患者病情重,病程长,常需反复多次使用甘露醇,甘油果糖、TPN、肿瘤化疗等浓度高、对静脉刺激性大的药物，对外周静脉的损害较大，容易造成外周静脉硬化，导致有些患者外周静脉穿刺困难，不能及时有效用药，而深静脉置管因血流丰富，药物对静脉的影响小，穿刺成功率高，但因并发症多而且后果严重增加了日常工作的难度。近年随着各种新型材料的不断研发,静脉输液的产品及途径越来越丰富,我科采取如下管理策略1、成立专门静脉置管小组：本人任组长，由科内技术出众的3名护理人员及一名年轻医生任组员，并定期交流经验体会；2、穿刺时严格无菌操作；3输液顺序的管理；4留置后的护理；5并发症的观察及处理。2010年对12月对32例老年(60岁以上)患者实施了静脉置管循证护理，最大限度保证了疗效，并及时发现了1例深静脉血栓，1例穿刺点感染。
, 百拇医药
1 临床资料
所选病例为2010年6月至2011年6月在我科住院的32名老年病人，男13例，女19例；其中最大的为90岁，最小的为61岁，平均年龄为74.3岁，其中急性胆管炎15例，肠梗阻9例，胃癌3例，胰腺炎5例
2 静脉输液管理
2.1 成立专门静脉置管小组：本人任组长，由科内技术出众的3名护理人员及一名主治医师任组员，对照医院感管理染要求，制定相关流程，并定期交流经验体会，及时改进。据文献报道[1]，反复静脉输注20%甘露醇,，2d内静脉炎发生率为45.69%,2d后静脉炎发生率为100%，在病人入院的当天及时充分评估并制定静脉输液的相关计划，抢救病人力求以最快的方式实施救治，病情稍一稳定通过扁平管理的方式责任到人，针对发生机制制定应对策略，如20%甘露醇易损伤血管内皮，使血小板在血管内膜受伤部位及针管尖端聚集，形成血栓而发生静脉炎[2]，住院次日在取得患者家属同意的情况下给予外周留置针或深静脉置管，在不影响其治疗用药的情况下，最大限度保护患者血管。
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2.2 置管时严格无菌操作规程 应当遵循最大限度的无菌屏障要求，无菌操作和卫生洗手是预防导管相关性感染的重要措施，有研究显示由指定的或经过专门培训的医护人员负责导管插管和导管的维护可以减少导管相关性感染和医疗费用[3]。穿刺前充分评估患者的全身情况、病情、家庭成员文化素质、经济承受能力，沟通交代尽可能详细并签署相关同意书，鉴于目前的医患关系，树立自我保护意识、法律意识，选择性价比合适的产品，对新产品要仔细揣摩，狠练基本功，确保穿刺成功率。
2.3 输液顺序的管理 我科危重病人的输液量在疾病初期往往品种多，数量大，如20%甘露醇25g,-50g甘油果糖250ml每8小时一次，抗生素通常2组每日2次，以及氨基酸、脂肪乳、胃粘膜保护剂、神经营养剂、肠功能营养剂、各种化疗药等如何科学合理安排达到理想的疗效，通过观察并总结经验，将刺激性大的药物安排在白天使用，营养剂根据患者的耐受能力调整滴速，护胃药、护肝药在抗生素前使用；特别是新药不断应用于临床，及时观察有无配伍禁忌，如头孢匹胺与左克连用必须更换输液器。
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3 留置后的护理
3.1 观察指标 及时观察穿刺处有无疼痛、红肿，穿刺静脉有无条索样改变、硬结；按美国静脉输液护理学会标准判定静脉炎分级，0级：没有症状；Ⅰ级：穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉无条索样改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛红和/或肿，静脉有条索样改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛红和/或肿，静脉有条索样改变，可触及硬结 [2] 。
3.2 对照导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)(2010年)导管相关血流感染危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状况等因素，有资料表明，大多数静脉置管感染是皮肤微生物迁移而致的[4],由于敷料与穿刺部位皮肤紧密接触，所以它是局部细菌生长和导管相关性感染的高危因素[5] 。
3.3 因此我们在外周静脉选择密闭性敷料3M透明敷料，具有无菌、防水透气等优点，利用其透明性便于观察伤口的愈合情况[6]而深静脉置管患者我们选用IV3000敷料(安舒妥透明敷料)OPSITE IV3000特别设计高于普通薄膜敷料8倍的潮气通透率。是为了中心静脉导管和周围静脉导管安全、干燥及紧密固定而特别设计的新一代透明敷料，其特点是允许水蒸气通透，能使多余的渗液透出，防止伤口浸渍；防水，并且能帮助防止伤口细菌感染，有很高的延展性，良好的生物相容性，使用舒适，防止牵拉磨擦，并且使用在不方便的部位[7] 。
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4 并发症的观察及处理
有资料表明，深静脉置管导管性败血症发生率为1.0%-27.0%,局部皮肤感染率为4%-5%，局部皮肤感染与败血症是中心静脉置管的主要并发症[8] 。有效的局部皮肤消毒可降低感染率，采用卫生部批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，范围超过所选敷料直径，接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范，在为多病人更换敷料时使用手消毒剂充分擦洗双手，有导管相关血流感染征象：发热>38℃、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，及时拔除导管。
4.1 每天更换输液器，保持连接端口的清洁与消毒，对保留导管的必要性进行评估，敷料每周更换两次，加强对导管的重点交接班，加强巡视，每班观察导管的刻度，发现敷料固定不牢靠及时更换敷料，以免将导管拔出。
, http://www.100md.com 4.2 老年危重患者多数神志不清，大小便失禁，再加上体温调节中枢功能紊乱，出汗多，要严密注意输液是否顺畅，穿刺点有无红肿，脓性渗液，或患者出现高热，找不到解释的原因，应及时拔管，并管尖剪下常规送检作细菌培养及药物敏感试验，根据检验结果应用抗菌药物。
4.3 由于置管后静脉变窄及导管周围血栓形成，引起官腔狭窄，导致静脉回流障碍，输液前用20ml注射器回抽导管，抽出来的血液切忌注入血管，回抽无血，应停止输液。
4.4 因老年患者血液处于高凝状态，治疗需要禁食、再加上长期卧床，血流缓慢，以及留置管处静脉管壁的损伤等因素均为血栓创造了条件。应班班观察穿刺侧肢体有无肿胀及肢体皮肤温度、色泽，对无自主运动的患者，1-2小时被动活动肢体，并抬高下肢15°-30°，促进下肢静脉回流。一旦发现深静脉血栓形成，立即拔管，患肢抬高制动，以免血栓脱落栓塞重要脏器。
老年危重患者血管老化、弹性差，静脉输液须经过充分评估，尽可能应用静脉留置针和深静脉置管，可减少药物外渗或发生静脉炎。减少了穿刺次数，减轻患者的痛苦，减轻护士的工作量；提高了患者对护理人员的满意度，促进了护患关系的和谐，避免血管破坏过多才想起置管，而增加置管难度，影响患者的抢救、治疗及康复，32例老年危重患者除一例穿刺点有红肿，拔针后细菌培养无细菌生长，未完成治疗周期，其余均达到治疗周期，一例是在治疗周期结束数天且行走正常后出现穿刺侧下肢肿胀，经B超检查确诊后行溶栓治疗，无其他置管并发症的发生。通过静脉输液专业小组的临床护理实践经验与从外部得到的最好的证据以及患者和(或)家属的意愿和要求相结合为其做出最佳决策，局部皮肤感染率为3.1%低于王栩轶，黄玉荣，石 健等报道的4%-5%[8]，深静脉血栓发生率3.1%略低于相关报道。
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参考文献
[1]李娜,孙晓红. 甘露醇致静脉炎的护理进展[J].吉林医学，2007，28(1)：132-133]
[2]冯华，杨忠群.146例静脉留置针终止留置原因及护理对策展[J].中外健康文摘·新医学学刊，2008，(8)：1449]
[3]王世平.循证护理的理论与实践[J].护士进修杂志，2009,24(180:1636
[4]姜 慧，朱惠芳，武 军.52例化疗患者中心静脉导管感染初步调查[J].实用护理杂志.2000，16(6):33]
[5]熊剑秋，冯 波，沈 翰.中心静脉穿刺部位敷料护理与感染率的相关性研究[J].护理研究，2004,18(12)：2129
[6]耿亚琴.3M透明敷料在Ⅱ期压疮患者中的应用效果观察[J]。中国护理研究，2007,21(4B):1014.
[7]林玉丹，梁素丽，黄顺红.“安舒妥”透明敷料应用于预防压疮[J]。医学理论与实践，2006,19(8)：891
[8]王栩轶，黄玉荣，石 健.160例老年患者预防中心静脉导管感染的护理管理[J].中华医院感染学杂志，2006,16(6)：677, 百拇医药(卞红琴)
【关键词】 循证护理；老年危重病人；静脉输液
老年患者病情重,病程长,常需反复多次使用甘露醇,甘油果糖、TPN、肿瘤化疗等浓度高、对静脉刺激性大的药物，对外周静脉的损害较大，容易造成外周静脉硬化，导致有些患者外周静脉穿刺困难，不能及时有效用药，而深静脉置管因血流丰富，药物对静脉的影响小，穿刺成功率高，但因并发症多而且后果严重增加了日常工作的难度。近年随着各种新型材料的不断研发,静脉输液的产品及途径越来越丰富,我科采取如下管理策略1、成立专门静脉置管小组：本人任组长，由科内技术出众的3名护理人员及一名年轻医生任组员，并定期交流经验体会；2、穿刺时严格无菌操作；3输液顺序的管理；4留置后的护理；5并发症的观察及处理。2010年对12月对32例老年(60岁以上)患者实施了静脉置管循证护理，最大限度保证了疗效，并及时发现了1例深静脉血栓，1例穿刺点感染。
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1 临床资料
所选病例为2010年6月至2011年6月在我科住院的32名老年病人，男13例，女19例；其中最大的为90岁，最小的为61岁，平均年龄为74.3岁，其中急性胆管炎15例，肠梗阻9例，胃癌3例，胰腺炎5例
2 静脉输液管理
2.1 成立专门静脉置管小组：本人任组长，由科内技术出众的3名护理人员及一名主治医师任组员，对照医院感管理染要求，制定相关流程，并定期交流经验体会，及时改进。据文献报道[1]，反复静脉输注20%甘露醇,，2d内静脉炎发生率为45.69%,2d后静脉炎发生率为100%，在病人入院的当天及时充分评估并制定静脉输液的相关计划，抢救病人力求以最快的方式实施救治，病情稍一稳定通过扁平管理的方式责任到人，针对发生机制制定应对策略，如20%甘露醇易损伤血管内皮，使血小板在血管内膜受伤部位及针管尖端聚集，形成血栓而发生静脉炎[2]，住院次日在取得患者家属同意的情况下给予外周留置针或深静脉置管，在不影响其治疗用药的情况下，最大限度保护患者血管。
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2.2 置管时严格无菌操作规程 应当遵循最大限度的无菌屏障要求，无菌操作和卫生洗手是预防导管相关性感染的重要措施，有研究显示由指定的或经过专门培训的医护人员负责导管插管和导管的维护可以减少导管相关性感染和医疗费用[3]。穿刺前充分评估患者的全身情况、病情、家庭成员文化素质、经济承受能力，沟通交代尽可能详细并签署相关同意书，鉴于目前的医患关系，树立自我保护意识、法律意识，选择性价比合适的产品，对新产品要仔细揣摩，狠练基本功，确保穿刺成功率。
2.3 输液顺序的管理 我科危重病人的输液量在疾病初期往往品种多，数量大，如20%甘露醇25g,-50g甘油果糖250ml每8小时一次，抗生素通常2组每日2次，以及氨基酸、脂肪乳、胃粘膜保护剂、神经营养剂、肠功能营养剂、各种化疗药等如何科学合理安排达到理想的疗效，通过观察并总结经验，将刺激性大的药物安排在白天使用，营养剂根据患者的耐受能力调整滴速，护胃药、护肝药在抗生素前使用；特别是新药不断应用于临床，及时观察有无配伍禁忌，如头孢匹胺与左克连用必须更换输液器。
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3 留置后的护理
3.1 观察指标 及时观察穿刺处有无疼痛、红肿，穿刺静脉有无条索样改变、硬结；按美国静脉输液护理学会标准判定静脉炎分级，0级：没有症状；Ⅰ级：穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉无条索样改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛红和/或肿，静脉有条索样改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛红和/或肿，静脉有条索样改变，可触及硬结 [2] 。
3.2 对照导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)(2010年)导管相关血流感染危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状况等因素，有资料表明，大多数静脉置管感染是皮肤微生物迁移而致的[4],由于敷料与穿刺部位皮肤紧密接触，所以它是局部细菌生长和导管相关性感染的高危因素[5] 。
3.3 因此我们在外周静脉选择密闭性敷料3M透明敷料，具有无菌、防水透气等优点，利用其透明性便于观察伤口的愈合情况[6]而深静脉置管患者我们选用IV3000敷料(安舒妥透明敷料)OPSITE IV3000特别设计高于普通薄膜敷料8倍的潮气通透率。是为了中心静脉导管和周围静脉导管安全、干燥及紧密固定而特别设计的新一代透明敷料，其特点是允许水蒸气通透，能使多余的渗液透出，防止伤口浸渍；防水，并且能帮助防止伤口细菌感染，有很高的延展性，良好的生物相容性，使用舒适，防止牵拉磨擦，并且使用在不方便的部位[7] 。
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4 并发症的观察及处理
有资料表明，深静脉置管导管性败血症发生率为1.0%-27.0%,局部皮肤感染率为4%-5%，局部皮肤感染与败血症是中心静脉置管的主要并发症[8] 。有效的局部皮肤消毒可降低感染率，采用卫生部批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，范围超过所选敷料直径，接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范，在为多病人更换敷料时使用手消毒剂充分擦洗双手，有导管相关血流感染征象：发热>38℃、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，及时拔除导管。
4.1 每天更换输液器，保持连接端口的清洁与消毒，对保留导管的必要性进行评估，敷料每周更换两次，加强对导管的重点交接班，加强巡视，每班观察导管的刻度，发现敷料固定不牢靠及时更换敷料，以免将导管拔出。
, http://www.100md.com 4.2 老年危重患者多数神志不清，大小便失禁，再加上体温调节中枢功能紊乱，出汗多，要严密注意输液是否顺畅，穿刺点有无红肿，脓性渗液，或患者出现高热，找不到解释的原因，应及时拔管，并管尖剪下常规送检作细菌培养及药物敏感试验，根据检验结果应用抗菌药物。
4.3 由于置管后静脉变窄及导管周围血栓形成，引起官腔狭窄，导致静脉回流障碍，输液前用20ml注射器回抽导管，抽出来的血液切忌注入血管，回抽无血，应停止输液。
4.4 因老年患者血液处于高凝状态，治疗需要禁食、再加上长期卧床，血流缓慢，以及留置管处静脉管壁的损伤等因素均为血栓创造了条件。应班班观察穿刺侧肢体有无肿胀及肢体皮肤温度、色泽，对无自主运动的患者，1-2小时被动活动肢体，并抬高下肢15°-30°，促进下肢静脉回流。一旦发现深静脉血栓形成，立即拔管，患肢抬高制动，以免血栓脱落栓塞重要脏器。
老年危重患者血管老化、弹性差，静脉输液须经过充分评估，尽可能应用静脉留置针和深静脉置管，可减少药物外渗或发生静脉炎。减少了穿刺次数，减轻患者的痛苦，减轻护士的工作量；提高了患者对护理人员的满意度，促进了护患关系的和谐，避免血管破坏过多才想起置管，而增加置管难度，影响患者的抢救、治疗及康复，32例老年危重患者除一例穿刺点有红肿，拔针后细菌培养无细菌生长，未完成治疗周期，其余均达到治疗周期，一例是在治疗周期结束数天且行走正常后出现穿刺侧下肢肿胀，经B超检查确诊后行溶栓治疗，无其他置管并发症的发生。通过静脉输液专业小组的临床护理实践经验与从外部得到的最好的证据以及患者和(或)家属的意愿和要求相结合为其做出最佳决策，局部皮肤感染率为3.1%低于王栩轶，黄玉荣，石 健等报道的4%-5%[8]，深静脉血栓发生率3.1%略低于相关报道。
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参考文献
[1]李娜,孙晓红. 甘露醇致静脉炎的护理进展[J].吉林医学，2007，28(1)：132-133]
[2]冯华，杨忠群.146例静脉留置针终止留置原因及护理对策展[J].中外健康文摘·新医学学刊，2008，(8)：1449]
[3]王世平.循证护理的理论与实践[J].护士进修杂志，2009,24(180:1636
[4]姜 慧，朱惠芳，武 军.52例化疗患者中心静脉导管感染初步调查[J].实用护理杂志.2000，16(6):33]
[5]熊剑秋，冯 波，沈 翰.中心静脉穿刺部位敷料护理与感染率的相关性研究[J].护理研究，2004,18(12)：2129
[6]耿亚琴.3M透明敷料在Ⅱ期压疮患者中的应用效果观察[J]。中国护理研究，2007,21(4B):1014.
[7]林玉丹，梁素丽，黄顺红.“安舒妥”透明敷料应用于预防压疮[J]。医学理论与实践，2006,19(8)：891
[8]王栩轶，黄玉荣，石 健.160例老年患者预防中心静脉导管感染的护理管理[J].中华医院感染学杂志，2006,16(6)：677, 百拇医药(卞红琴)