“桥”式阴道后壁修补术65例临床分析
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【摘要】 目的：探讨阴式全宫切除术加阴道后壁“桥”式修补术操作要点及疗效。方法：回顾性分析江门市新会区人民医院2005年2月至2010年12月65例子宫脱垂患者，行阴式全宫切除术加“桥”式阴道后壁修补术患者(桥式组)的临床资料，并与同期59例传统阴式全宫切除术加阴道前后壁修补术患者(对照组)资料进行对比。结果：两组手术时间、术后住院日、术后感染差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血、术后复发率差异有统计学意义(P<0.05)。结论：两种术式治疗老年妇女子宫脱垂均较安全、可行。而阴道后壁“桥”式修补术组出血较少、短期疗效较好，复发率低，适合基层医院临床推广应用。
【关键词】 子宫脱垂；子宫切除术；阴道修补术
随着计划生育和妇幼保健事业的发展，子宫脱垂患者逐渐减少。近年来流行病学研究也发现，老年妇女子宫脱垂患者的医疗需求在提高，我们观察了6年来收治手术的124例子宫脱垂患者，比较65例施行阴式子宫切除加阴道后壁“桥”式修补术病例与传统手术情况，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年2月至2010年12月在我院诊断为子宫脱垂及阴道前后壁膨出，拟行手术病例124例，子宫脱垂患者采用美国Bump等【1】1996年提出的盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse, POP-Q)。患者年龄55~81(66.2±3.7)岁，孕次1~6(2.7±1.2)次；产次1~5(3.2±0.4)次。所选病例适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂合并不同程度阴道壁膨出，合并子宫肌瘤12例，卵巢囊肿7例；合并宫颈溃疡、出血、感染31例，伴有张力性尿失禁13例；患者年龄较大，经知情同意不需保留子宫，拟行阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术【2】。随机分为桥式组65例，对照组59例，两组年龄、生育史、体重等差异无显著性，具有可比性。
1.2 术前准备 患者经全身及妇科检查，常规行盆腔B超、宫颈涂片及诊刮检查，排除恶性疾病。术前完成凝血四项、肝肾功能、HbsAg、梅毒、HIV相关检测；合并感染病例术前控制感染，常规行阴道清洗、肠道准备，消毒阴道；术前禁食8~10h，清洁灌肠；术前30min注射阿托品、鲁米那。
1.3 手术方法 采用膀胱截石位，导尿排空膀胱，调节术野光照，碘伏消毒外阴、阴道、宫颈，臀部与手术台边缘在同一垂直平面。腰硬联合加静脉复合麻醉，术中行心电及血氧监护。首先，在阴道前后壁宫颈阴道黏膜层下方注入生理盐水(无禁忌患者，可于100ml生理盐水中加入催产素10u)形成“水垫”；于膀胱宫颈附着处0.5cm以高频电刀环切阴道黏膜深达宫颈筋膜处，以钝、锐性分离膀胱宫颈间隙及直肠窝宫颈间隙，打开子宫膀胱腹膜反折，剪开子宫直肠陷凹进入腹腔，切断并缝扎主、骶韧带等，保留结扎线；钳夹、切断缝扎子宫血管，牵出宫体，自上而下钳夹、切断、缝扎圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，切除子宫，合并子宫肌瘤、卵巢囊肿者同时处理子宫肌瘤、卵巢囊肿，保留结扎线。缝合腹膜，两侧圆韧带保留线打结，两侧主、骶韧带保留线打结加强盆底。膀胱、直肠膨出者一并行修补术。会阴体常规整形缝合，分离两侧肛提肌加固缝合，同时修整阴道外口形状，阴道常规放置纱布一块，24 h后取出。术后切除标本均进行测量后送病检。
“桥”式缝合阴道后壁膨出手术纠正方法：在阴道后壁穹窿的顶端与会阴体之间，行1个倒三角形切口。全层切开黏膜及其下方的阴道直肠筋膜层，即形成三角形“桥”体。“桥”体的宽度根据阴道后壁膨出的程度而定，如中度膨出，“桥”体一般宽2~3cm。锐性分离“桥” 体左右两侧的附带阴道直肠筋膜的阴道黏膜全层，约3~5mm，以利于缝合。采用单极电凝热透法电凝“桥”体表面的黏膜组织，使之丧失分泌功能。用3-0可吸收缝线，内翻缝合电凝热透处理后的“桥”体黏膜，使其形成一管状结构。用4号丝线将阴道后壁“桥”体两侧的筋膜加固缝合于“桥”体上，用延迟可吸收线缝合阴道后壁黏膜【4】。
2 结果
2.1 术中情况手术顺利，无盆腔脏器损伤病例。两组患者手术时间(h)、 手术出血量(ml)、术后住院日(x-±s)、术后感染、术后复发及并发症情况见表1。
2.2 术后情况 术后24 h内多数患者有腰骶部及下腹部坠胀感，24h后能缓解,可下床活动。术后体温波动于37.5℃左右，不超过38℃，无合并上呼吸道感染及泌尿系感染。术后7d 拔尿管，无排尿困难。术后肠蠕动恢复快，最早排气10h，最晚者36 h。术后住院时间最长9d，平均7d。桥式组术后阴道感染3例，对照组术后阴道感染4例。术后随访3月，两组均无下腹坠胀及其它不适，性生活满意，张力性尿失禁等症状完全消失，阴检及盆腔检查阴道残端愈合好，对照组不同程度阴道残端膨出4例，无炎性包块及血肿。
2.3 统计学处理 数据输入SPSS 11.2统计软件分析，计量资料间比较采用t检验，计数资料间比较采用 X 2检验。
表 1. 不同手术方式两组患者围手术期临床情况比较(n=124)
3 讨论
子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外,称子宫脱垂(uterine prolapse)。子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。因阴道前壁与尿道、膀胱,后壁与直肠相邻,故子宫脱垂常可伴膀胱尿道和直肠膨出。手术切除子宫脱垂是治疗最有效的方法，尤其对非手术方法疗效不佳和无生育要求患者列为首选。阴式子宫切除术利用女性自然生理通道，手术创伤小，但手术操作具有一定难度。手术应考虑盆腔粘连和子宫活动度，子宫大小、阴道弹性及视野情况。1997年,澳大利亚Petros医生提出阴道后壁的“桥”式缝合(vaginal bridger epair)。2003年以来，北京协和医院对“桥”式缝合的设计进行了改革【3】,将其用于阴道后壁膨出的修补术中, 手术治疗阴道后壁膨出患者，无一例直肠损伤和血肿等并发症发生，患者下腹坠胀感明显改善或消失，总有效率达95%。该术式操作要点【4】有：(1)术式采用液压分离而减少切面的出血及处理难度，阴道黏膜纵向缝合，不影响阴道的深度。(2)正确寻找宫颈阴道黏膜分界处，环形切开阴道黏膜达宫颈筋膜层，既不能过深也不能过浅，否则易出血且难以分离膀胱阴道间隙与直肠阴道间隙。顺利打开膀胱腹膜反折及直肠窝盆腹膜，是手术成功的起点。(3)分离阴道前壁与尿道膀胱间隙时，宜紧贴阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙时宜紧贴宫体上推膀胱，防止损伤膀胱。(4)处理子宫血管时应将膀胱自宫颈游离用拉钩向上拉开，同时向下牵引宫颈，可使子宫血管结扎与输尿管间距由1.5~2.0cm增加至2.5~3.0 cm。(5)对三角形“桥”体进行单极电凝热透处理时，目的在清除阴道黏膜的分泌功能，以防术后形成包涵囊肿。
对照组传统术式切除多余的阴道后壁黏膜，用肌肉和筋膜充垫阴道中段，没有达到重建盆底结构的目的，未能改善阴道上段缺陷，子宫切除后，失去对盆底的支持作用，软弱松弛的肛提肌不能支持，容易产生术后阴道残端膨出的问题【5】。在分离直肠过程中易损伤直肠，分离、切除阴道后壁脱垂黏膜出血较多 ......
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