在肩周炎按摩治疗中如何正确认识肩前痛
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【摘要】 肩周炎是肩关节周围软组织的慢性无菌性炎症。疼痛是肩周炎的主要症状之一，其中，以肩前痛为主的病例，其产生无菌性炎症的“病源点”往往位于肩关节后方的肩胛骨区域。传统按摩以肩前的“显病点”为治疗的重点，容易引起误诊。
【关键词】 肩周炎；肩前痛；软组织；松解手法
肩关节周围炎简称肩周炎，是关节周围软组织的慢性无菌性炎症，又称肩凝症、冻结肩、漏肩风、五十肩等等，是中老年人常见疾病之一。其主要临床特征表现为肩周疼痛和关节活动障碍，严重时可出现关节僵硬和局部肌肉萎缩，给广大患者的日常生活和工作带来很大的不便。推拿按摩在本病的康复治疗中占有重要地位。
1 肩周炎的肩前痛
肩周炎发病可引起肩关节周围广泛性的疼痛，并可向颈项及上肢扩散。其中，有部分患者以肩前痛为主，包括肩胛骨喙突、肱骨大结节、肱骨小结节及结节间沟等部位。有的患者在患臂主动或被动上举时引出肩前痛；有的患者在主动或被动摸背时引出肩前痛。
2 肩前痛的按摩治疗误区
对于肩关节前方疼痛的肩周炎患者，传统中医按摩手法主要分三类：松筋、点穴和被动运动。然而，传统的松筋手法主要在肌腹部位操作，并不能实现对损伤肌肉的充分松解；传统的点穴手法所选择的穴位并没有包含所有需要松解的肌肉的起点和止点；传统的被动运动手法是在损伤肌肉没有完全放松的情况下进行的，不但运动范围有限，而且给患者带来非常大的痛苦，甚至使部分患者不愿意再次接受按摩治疗。
3 与肩前痛有关的肌肉
宣蜇人的软组织外科学认为，肩周炎与神经根型颈椎病一样，其本质是属于椎管外颈背肩部软组织损害，不同的是肩周炎的软组织损害以肩臂征象较为显著突出[1]。笔者根据临床经验总结：与肩周炎肩前痛密切相关的软组织损害包括冈上肌、冈下肌、小圆肌(如图1)，肩胛下肌以及大圆肌(如图2)。冈上肌起于肩胛骨冈上窝，止于肱骨大结节；冈下肌起于肩胛骨冈下窝，止于肱骨大结节；小圆肌起于肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节。冈上肌、冈下肌和小圆肌的原发性疼痛可向肩前方传导，引出肩胛骨喙突部或肱二头肌长头处的疼痛，局部形成高度敏感的压痛点，患者出现摸背受限。按照传统的针对喙突和肱二头肌长头的痛区进行治疗，常遭遇失败[2]。
肩胛下肌起于肩胛骨前面，止于肱骨小结节；大圆肌起于肩胛骨下角背面，止于肱骨小结节嵴。肩胛下肌和大圆肌损伤常会引发肌附着处的无菌性炎症，患者出现上举受限。按照传统的针对肱骨小结节和肱骨小结节嵴的痛区进行治疗，往往治疗效果不明显。
人体肌肉的起止部位是应力集中或应力交会的部位，这些部位有退行性改变时极易遭致损害[3]。手法治疗时如重点对上述肌肉起止点进行松解，则能大大提高疗效。
4 与肩前痛有关的肌肉的松解手法
1)外展揉拨肩胛冈上窝法：患者俯卧，患侧肩关节外展。术者立于床头，双拇指重叠，以指腹着力，从上向下，从前向后用力揉拨肩胛冈上窝。2)理肩胛骨冈下窝法：患者俯卧。术者立于患侧，以拇指指腹着力，从外向内侧理患侧肩胛骨冈下窝。3)揉拨肩胛骨外侧缘背面法：患者俯卧。术者以拇指指腹着力，从内上向外下方揉拨患侧肩胛骨外侧缘背面。4)刮压肩胛骨下角背面法：患者俯卧。术者以四指指间关节着力，从上向下方刮压患侧肩胛骨下角背面。5)勾拨肩胛骨外侧缘前面法：患者俯卧。术者以中间三指指端着力，从内向外侧勾拨患侧肩胛骨外侧缘前面。6)刮压肱骨大结节法：患者俯卧。术者以四指指间关节着力，从患侧肩峰下方开始，向肘关节方向刮压肱骨大结节至肱骨三角肌粗隆。7)刮压肱骨小结节法：患者俯卧，患手置于床头。术者以四指指间关节着力，从患侧肱骨小结节开始，向肘关节方向刮压肱骨小结节至肱骨三角肌粗隆。8)屈肘揉拨肩胛冈上窝法：患者俯卧，患手置于腰部。术者以拇指指腹着力，从后向前揉拨肩胛内上角及肩胛冈上窝。9)理喙突法：患者仰卧，患臂置于体侧。术者立于患侧，以拇指指端着力，从外向内侧理患侧喙突下缘。10)揉拨肱二头肌长头肌腱法：患者仰卧。术者以拇指指腹着力，从内向外侧揉拨患侧肱二头肌长头肌腱。11)理肱二头肌肌腹法：患者仰卧。术者双拇指重叠，以指腹着力，向上理患侧肱二头肌肌腹部位。12)揉拨桡骨粗隆法：患者仰卧。术者以拇指桡侧偏锋着力，向桡侧揉拨患侧桡骨粗隆。
5 典型病例
患者蒋某，男性，49岁，右肩痛伴活动障碍3个月。患者自诉：平时有长时间操作电脑的习惯，最近因为肩痛，做过几次按摩，但因为比较怕痛，不敢再找普通按摩师治疗。另外，还做过针灸和理疗，感觉没有什么效果。嘱患者主动外展上举患臂和后伸摸背，发现活动范围明显受限，且引出肩关节前方疼痛。将患臂收回至中立位后，疼痛消失。经上述松解手法治疗完毕，再次嘱患者主动外展上举患臂和后伸摸背，发现活动范围明显增大，同时肩前痛明显减轻。随后，嘱患者加强功能锻炼，每隔三日治疗一次。连续治疗5次后，患肩活动范围恢复正常，肩关节前方疼痛消失。三个月后回访，症状未再出现。
6 体会
软组织无菌性炎症引起的病变可分为“病源点”和“显病点”，“病源点”是指无菌性炎症发生的部位，“显病点”则是出现症状和体征的部位。由于多数慢性患者“病源点”没有或无明显的痛苦感觉和机能障碍，或其病痛被“显病点”的疼痛所掩盖，只有当医生检查时，才发现该部肌肉肿胀、板滞和明显的压痛[4]。而在多数肩周炎患者中，肩前痛往往是“显病点”，其“病源点”则在肩关节背面的肌肉附着处。如宣蛰人【5】教授发现肩周炎的显性压痛点均集中在肩胛骨背面三肌附着处(冈下肌、小圆肌、大圆肌)，在治疗方面，针对肩胛骨背面三肌附着处的显性压痛点进行强刺激推拿，在极大多数病例中取得立竿见影的满意疗效。肩臂痛解除，功能恢复正常，连并发的前胸痛、肩前方痛(特别是喙突痛和肱二头肌长头腱鞘痛)和患臂传导性麻木、麻刺或麻痹以及功能障碍等，均不治而自行消失。
对于肩关节前方疼痛的肩周炎患者，如按传统按摩“以痛为腧”的理论，极易将肩关节前方作为手法操作的重点部位，往往会造成治疗效果不明显，甚至无效。
参考文献
[1]、[2]、[5] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].上海:文汇出版社,2002:267.341.259.
[3]、[4]王鹤滨 ......
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