老年急性心肌梗死临床分析
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急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死[1]。近年来，随着生活水平的提高，急性心肌梗死发病率逐渐上升，其可发生在任何年龄及阶段，临床特点不尽相同。本文总结2008年6月至2010年6月在我科住院的年龄≥60岁的老年人的急性心肌梗死特点并进行分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2008年6月至2010年6月在我院心内科住院治疗的急性心肌梗死患者，根据年龄分为两组，老年组(≥60岁)107例，男性76例，女性31例，年龄60～86岁，平均68.52岁，非老年组(<60岁)80例，男性68例，女性12例，年龄28～59岁，平均年龄50.16岁。急性心肌梗死的诊断主要根据临床症状、心电图、心肌酶谱检查，符合1979年WHO的AMI诊断标准。
1.2 分析方法：回顾分析107例老年AMI患者的性别、初发症状、危险因素、心功能及治疗方法。
1.3 统计学方法：采用Χ2检验，以p<0.05为差别具有统计学意义。
2 结果
2.1 性别比较 老年组107例中，男性76例(71.02%)，女性31例(28.98%)。非老年组80例，男性68例(85%)，女性12例(15%)。在非老年组，男性比例明显高于女性，但随着年龄增长这种性别差异逐渐缩小。本研究同样发现老年女性患者AMI的发病率较非老年组明显升高。
2.2 两组冠心病危险因素比较
2.3 就诊时初发症状 就诊时初发症状 以胸痛为主要症状，老年组60例(56.07%)、非老年组69例(86.25%)，以气短、晕厥、胸闷、恶心、呕吐症状就诊入院，老年组47例(43.93%)、非老年组11例(13.75%)，Χ?=19.4804 P<0.05差异显著。
2.4 就诊时心功能分级(Killip分级) 心功能Ⅲ级及以上者，老年组12例(11.21%)，非老年组2例(2.56%)，Χ?=5.0196 P<0.05差异显著。
2.5 治疗方法：所有患者给予卧床休息，吸氧，镇痛，改善心肌供血，抗凝、抗血小板，改善循环，根据血压、心率，应用ACEI及β受体阻断剂。适合冠状动脉再灌注治疗，且患者及其家属同意后给予溶栓治疗，或PCI治疗。老年组35(32.71%)例行PCI治疗，非老年组53(66.25%)例行PTCA+支架植入治疗，Χ2=20.6689 P<0.05，差异显著。
3 讨论
随着年龄增长，女性急性心肌梗死发病率增加，男女急性心肌梗死发病率差异逐渐缩小。老年女性绝经期后雌激素进行性减少，引起胆固醇的降解和排泄过程发生障碍，引起TC、LDL-C、TG增加，HDL-C减少。雌激素还通过稳定血管内皮功能，抑制血小板聚集，抑制应激及机械损伤引起的血管内皮增殖，减少胶原和弹性蛋白形成，从而对冠状动脉粥样硬化的发生发展起抑制作用。老年女性雌激素水平显著降低，上述保护机制削弱，与其冠心病发病较非老年女性明显增高有关。
老年人急性心肌梗死首发症状多不典型，老年组占43.93%，非老年组13.75%。无胸痛症状考虑与下列因素有关，①长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化及变性使感觉神经末稍受损，疼痛敏感性下降，痛阈升高[2]。②老年人脑动脉硬化引起脑功能衰退，敏感性下降，在慢性缺氧缺血情况下，有的已有明显脑软化使痛觉迟钝。③冠状动脉闭塞速度快，以致未能产生缺氧性致痛代谢产物时心肌已经坏死。④并发症多，如心力衰竭、呼吸困难、心律失常、休克等常影响痛觉。⑤合并症，如糖尿病，其潜在的糖尿病性神经病变，使心血管植物神经对疼痛感觉迟钝。另外老年患者冠状动脉病变广泛严重，侧枝循环丰富，局限性小灶梗死多见,不易引起疼痛。
冠心病患者中，高危因素包括高血压、高血糖、高血脂，具有上述1项者，冠心病危险性比健康人增加2～4倍，具有2项者，增加5～9倍，3项者增加16倍。现已明确证明高血糖、高血压是冠心病的最主要危险因素。吸烟在非老年组中所占比例高。吸烟产生的尼古丁可引起冠状动脉痉挛并损伤冠状动脉内膜，减少内皮驰缓因子的释放，兴奋交感神经，增强血小板凝集，血粘度增高致冠状动脉的血栓形成而发生心肌梗死[3]。
研究发现老年组心功能Ⅲ级及以上明显多于非老年组，心功能更差的原因可能有以下几点：①老年人心血管解剖和生理特点 随着年龄增长心肌细胞发生萎缩、变性，数量减少，向细胞内转运营养物质的能力降低。线粒体数减少，氧化活性降低，能量产生减少，细胞生理代谢障碍，心肌细胞修复功能受限。心脏瓣膜退行变，纤维钙化，增加心脏负荷。血管内皮功能减退，舒张功能受损。以上因素导致心肌收缩力下降,心输出量减少。②老年患者冠心病病史长，合并高血压和糖尿病病史相对非老年组长。糖尿病患者发生急性心肌梗死时往往症状不典型，导致诊疗延误。其能量代谢紊乱致使心肌纤维化增加而出现糖尿病性心肌病。心脏侧支循环的形成差，使心肌发生缺血缺氧的易损性增加，故糖尿病患者发生心肌梗死时,并发急性左心衰的机会增加。③老年人冠脉病变多严重且广泛，梗死部位越广，心肌损害越严重，心肌收缩力弱，故老年心肌梗死患者心功能更差。
老年急性心肌梗死患者行冠脉介入治疗比例偏低，考虑与经济条件差及大众对急性心肌梗死后尽快行再灌注治疗的认识不够有关，应积极普及冠心病相关知识，提高血管再通率，改善老年患者的长期预后。
综上所述，老年人发生心肌梗死时临床症状多不典型 ......
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