妊娠期妇女液基细胞学宫颈疾病筛查的临床分析
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【摘要】 目的 通过对妊娠期宫颈疾病筛查结果的分析，探讨妊娠期常规进行宫颈疾病筛查的安全性和必要性。 方法 通过对妊娠期和妇科门诊妇女进行宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)， 采用TBS诊断分类标准进行细胞学诊断。 结果 妊娠期感染性病变的发生率为17.74%，鳞状上皮细胞异常3.55%，腺上皮细胞异常0.55%；而非妊娠期感染性病变的发生率为8.60%。鳞状上皮细胞异常4.14%，腺上皮细胞异常0.80%。妊娠期妇女行TCT检查后有22例发生出血，局部压迫后止血。 结论 妊娠期常规进行TCT筛查是必要的，安全的，妊娠期妇女与非妊娠期妇女宫颈病变发生率相似。
【关键词】 宫颈疾病；液基薄层细胞学检查；妊娠
宫颈癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，近年来，宫颈癌发病有稳步上升且趋于年轻化的趋向，生育年龄妇女的宫颈病变尤其是妊娠期宫颈病变越来越引起人们的关注。本研究采用液基薄层细胞学检查技术(TCT)筛查妊娠期宫颈病变，探讨妊娠期常规采用TCT进行宫颈疾病筛查的安全性和必要性，总结妊娠期宫颈病变特征。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月1日至2011年8月31日在我院产科门诊正规接受产前检查的孕妇共902例，年龄20-38岁，孕周8~37周，排除患有血液系统疾病、胎膜早破、习惯性流产、前置胎盘等合并症及并发症者。以同期妇科门诊常规检查患者1256例为对照，年龄20~40岁，一年内无妊娠史。
1.2 方法
1.2.1 标本采集：由经过统一培训的临床医师，用特制的宫颈刷，将刷头自宫颈外口插入子宫颈管内，周边区刷丝顶部抵触在子宫颈黏膜面，旋转3-5圈即可，标本取出后立即放入装有液基细胞保存液的小瓶中，经过Thinprep2000系统处理，进行制片，固定，染色并由专人阅片，对每1例研究对象都进行标本满意度评估[1]，确认满意后方可用于随后的分析。
1.2.2 结果判断 对所有研究对象行TCT检查，采用Bethesda系统(TBS)进行细胞学诊断，包括未见上皮内病变；未明确诊断的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undeterminded significiance,ASCUS),鳞状上皮内病变(Squamous intraepithelial lesions,SIL), 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),SIL包括低度鳞状上皮内病变(Low grade squamous intraepithelial lesions,LSIL)和高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)；未明确诊断的不典型腺细胞(atypical glandular cells of undeterminded significiance,AGCUS)，原位腺癌和腺癌。
1.2.3 TCT筛查结果的处理 对所有研究对象出现的感染性疾病，给予局部用药直到痊愈，对非妊娠期妇女TCT筛查异常时，行阴道镜检查，必要时进行活检及相应的治疗。
妊娠期妇女TCT检查异常时，每三个月复查TCT一次，在确保无产科并发症风险及本人同意时，酌情对HSIL者进行阴道镜检查和宫颈组织病理学检查，对妊娠期TCT检查异常的所有妇女，跟踪随访至产后一年，对于HSIL及宫颈癌妊娠者，采用剖宫产结束分娩并且给予相应的治疗。
1.3 统计学方法 资料分析采用X2检验。
2 结果
2.1 感染性病变检出率 妊娠期902例标本中感染性病变160例(17.74%)，非妊娠期妇女1256例标本中感染性病变108例(8.60%)，两组妇女感染性病变检出率相比，差异具有统计学意义(p<0.05),不同病原体所致宫颈感染性病变的发生率见表1。
表1 两组妇女感染性病变的发生率比较
2.2 宫颈细胞学异常检出率 妊娠期902例标本中，鳞状上皮细胞异常32例(3.55%)，腺上皮细胞异常5例(0.55%)。非妊娠期妇女1256例标本中鳞状上皮细胞异常52例(4.14%)。腺上皮细胞异常10例(0.80%)。两组标本中鳞状上皮细胞及腺上皮细胞异常病变的检出率相比，差异无统计学意义(p>0.05)
表2、两组妇女宫颈细胞学异常的结果比较
2.3 宫颈细胞学检查异常的孕妇及产后处理 所有宫颈细胞学检查异常的孕妇每隔三个月复查宫颈细胞学检查，病情均无进展，足月分娩后进一步随诊和处理。每例均于产后42天，3个月和6个月复查TCT及阴道镜检查。3例HSIL孕妇，孕期均接受了阴道镜检查及宫颈活检，产后复查1例为LSIL。给予物理治疗，另外2例仍为HSIL，行宫颈锥切术；7例LSIL孕妇，产后复查，2例仍为LSIL，3例为ASCUS，2例为慢性宫颈炎，给予物理治疗；5例AGCUS，产后复查TCT及行宫颈管搔刮术，结果转阴；22例ASCUS中，14例转阴，8例仍为ASCUS。
3 讨论
宫颈癌居女性恶性肿瘤的第二位，其发病率以每年2%~3%的速度增长[2]。妊娠期，分娩及产后6个月发生的宫颈癌又称妊娠相关性宫颈癌，sood等[3]报道其发病率为0.02%~0.40%，是恶性肿瘤合并妊娠中最为常见的一种。液基薄层细胞自动检测系统近几年发展较快，它的应用明显提高了宫颈病变筛查的敏感性，降低了漏诊率，误诊率。
3.1 重视妊娠期宫颈感染性病变 本研究中妊娠期感染性病变的发生率为17.74%(160/902)，而非妊娠期感染性病变的发生率为8.60%(108/1256)，两组差异有显著性(p<0.05)。妊娠期妇女感染性病变检出率增加，可能与妊娠时激素的影响致阴道分泌物增多有关，阴道及宫颈细胞内糖原增加，阴道pH值下降，局部细胞免疫力下降，利于真菌及细菌的繁殖。孕期常规行宫颈细胞学检查，能及时检出感染病原，尽早予以相应治疗，这对于降低早产、胎膜早破、产褥感染及新生儿感染性疾病的发生率有重要意义。
3.2 妊娠期宫颈病变的特点 本研究中妊娠期宫颈细胞学异常4.10%(37/902)，而非妊娠期宫颈细胞学异常4.94%(62/1256)。两组发生率无统计学差异(p>0.05)。妊娠期宫颈较短且宫口有些扩张，移行带外移，取材较易。由于妊娠期宫颈黏膜腺体增生并潜入间质中，易被误诊为更高级别的病变，因而对于妊娠期宫颈病变的诊断和处理都要十分谨慎。本组资料也显示大多数病变均于产后自行缓解或无进展，故可于妊娠期及产后密切随访。
3.3 妊娠期TCT宫颈病变筛查的安全性及可行性 在902例研究对象中，无一例因TCT引起流产、感染及大出血等并发症。行TCT检查后有22例孕妇因宫颈糜烂引起少量出血，局部压迫后止血，因此，妊娠期行TCT检查是安全可行的。
3.4 妊娠期TCT宫颈病变筛查的必要性 本研究发现妊娠期与非妊娠期妇女宫颈细胞学异常的发生率无统计学差异，妊娠并不能降低宫颈病变的发生。与非妊娠期相比，妊娠这个特定时期的宫颈疾病极易被临床忽视出现漏诊和误诊等现象[4] ......
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