肝内胆管结石合并胆管炎的治疗体会
【摘要】 目的：探讨肝内胆管结石合并胆管炎的治疗方法，总结体会。方法：回顾性分析2009年1月～2012年1月我院收治的35例肝内胆管结石合并胆管炎患者的临床资料，采取药物治疗和手术治疗。结果：本组35例患者，治愈32例(91.4%)，好转3例，无死亡病例。结论：药物治疗应选择广谱抗生素抗感染，手术治疗应尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶。
【关键词】 肝胆管结石；胆管炎；治疗体会
肝内胆管结石(calculus of intraheoatic duct,hepatolith)是胆管结石的一种类型，肝内胆管结石合并胆管炎是一种常见病、多发病。可引起的严重并发症，其病情复杂、死亡率高，是良性胆道疾病死亡的重要原因。在治疗感染的同时必须处理胆管结石和胆管梗阻。本文对我院近3年来收治的35例肝内胆管结石合并胆管炎患者的诊治体会，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 选择2009年1月～2012年1月我院收治的35例患者，其中男25例，女10例，年龄25～68岁，平均年龄52±4.6岁，患者均有右上腹痛伴间接性畏寒、高热病史，10例有黄疸史，未发现家族性。本组全部患者合并胆管炎。
1.2 临床表现 多以持续性高热，伴有寒战、腹痛，肝区不适、隐痛、放射到胸背部、肩胛部，酸、胀等不适，上腹部剑下疼痛。疼痛位置多数不准确，但疼痛呈持续性的、夜间加重，一般抗生素治疗效果不佳。
1.3 辅助检查 ①实验室检查:白细胞升高，尤以中性升高明显，肝功能正常，血清转氨酶升高，胆红素升高或正常，发病时间长时可以出现低蛋白血症。②影像学检查:B超诊断准确率为60%～90%，多排螺旋CT胆道三维成像，对肝胆结石伴胆道炎及脓肿的诊断准确率更高，优于CT。
1.4 治疗方法
1.4.1 药物治疗 本组25例采用药物治疗，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性杆菌和厌氧茵的抗生素，胆道感染控制后再行择期手术治疗。用头孢三嗪加用甲硝唑，或头孢塞肟钠加甲硝唑，同时给予对症治疗。治疗过程中如发生较重的胃肠道反应时，用环丙沙星替换甲硝唑。还可以用利胆的中药和中成药，早期用清热解毒，晚期补中益气的方法进行治疗。
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1.4.2 手术治疗 本组10例采用手术治疗。我们采用抗生素治疗1周后手术，手术的方式有多种选择，但必须达到解除梗阻、通畅引流的目的。如胆管切开取石，术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。尽量减少术后断面对感染、胆瘘的发生，预防残留结石，避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉，造成大出血。
2 结果
本组35例肝内胆管结石合并胆管炎患者，治愈32例(91.4%)，好转3例，无死亡病例，住院时间25～40天，平均住院32天。
3 讨论
肝内胆管结石的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关[1]。结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，而β-葡萄糖醛酸苷酶与钙离子结合而析出胆红素类结石形成[2]。在我国，胆管结石多数属于这一类。近年对胆道流体学、肝细胞代谢功能的改变、遗传因素也有深入的认识。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。
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胆管炎的形成是由于胆管内细菌感染和胆管有不同程度的梗阻，造成胆汁引流不畅、胆管高压。由于上述两个因素的同时存在，非常容易产生感染，感染又容易形成脓肿。感染形成结石，结石又反过来引起和加重感染。一般情况下胆汁内是没有细菌存在的，但有病变时局部免疫力下降，胆汁内存在细菌，胆管压力超过2.5kPa时、胆汁及胆管内的细菌反流进肝脏的血管[3]。感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。
治疗肝内胆管结石合并胆管炎，除抗感染治疗外，解除梗阻、去除病灶、通畅引流是治疗本病的基本原则。抗感染应选择广谱抗生素，以抗革兰阴性杆菌为主，有较好的治疗效果。因为肝胆管结石合并感染多是混合感染，需氧菌以大肠杆菌为主，厌氧菌主要是脆弱杆菌、类杆菌，选用头孢类和抗厌氧菌感染的药品。中药亦有一定的治疗效果，但进一步辨证治疗及疗效观察有待研究。手术治疗对本病的治疗起到至关重要的作用，原则为尽可能取净结石，肝内胆管结石手术后结石残留较常见。因此，后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石，经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。手术治疗应解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立项畅的服汁引流，防止结石的复发。
参考文献
[1]邹声泉.肝胆管结石的基础与临床.中华实用外科杂志，2004，1:2.
[1]杨波，张弘，朱善德，等.人肝细胞内源性β-葡萄糖醛苷酶与胆红素结石关系的免疫电镜观察.中华医学杂志，1999，79(7):513-514.
[3]何振平.肝胆管结石并发门静脉高压症的外科治疗.中华实用外科杂志，2004，2:2, 百拇医药(杨爱英)
【关键词】 肝胆管结石；胆管炎；治疗体会
肝内胆管结石(calculus of intraheoatic duct,hepatolith)是胆管结石的一种类型，肝内胆管结石合并胆管炎是一种常见病、多发病。可引起的严重并发症，其病情复杂、死亡率高，是良性胆道疾病死亡的重要原因。在治疗感染的同时必须处理胆管结石和胆管梗阻。本文对我院近3年来收治的35例肝内胆管结石合并胆管炎患者的诊治体会，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 选择2009年1月～2012年1月我院收治的35例患者，其中男25例，女10例，年龄25～68岁，平均年龄52±4.6岁，患者均有右上腹痛伴间接性畏寒、高热病史，10例有黄疸史，未发现家族性。本组全部患者合并胆管炎。
1.2 临床表现 多以持续性高热，伴有寒战、腹痛，肝区不适、隐痛、放射到胸背部、肩胛部，酸、胀等不适，上腹部剑下疼痛。疼痛位置多数不准确，但疼痛呈持续性的、夜间加重，一般抗生素治疗效果不佳。
1.3 辅助检查 ①实验室检查:白细胞升高，尤以中性升高明显，肝功能正常，血清转氨酶升高，胆红素升高或正常，发病时间长时可以出现低蛋白血症。②影像学检查:B超诊断准确率为60%～90%，多排螺旋CT胆道三维成像，对肝胆结石伴胆道炎及脓肿的诊断准确率更高，优于CT。
1.4 治疗方法
1.4.1 药物治疗 本组25例采用药物治疗，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性杆菌和厌氧茵的抗生素，胆道感染控制后再行择期手术治疗。用头孢三嗪加用甲硝唑，或头孢塞肟钠加甲硝唑，同时给予对症治疗。治疗过程中如发生较重的胃肠道反应时，用环丙沙星替换甲硝唑。还可以用利胆的中药和中成药，早期用清热解毒，晚期补中益气的方法进行治疗。
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1.4.2 手术治疗 本组10例采用手术治疗。我们采用抗生素治疗1周后手术，手术的方式有多种选择，但必须达到解除梗阻、通畅引流的目的。如胆管切开取石，术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。尽量减少术后断面对感染、胆瘘的发生，预防残留结石，避免伤及肝静脉入口及上的肝短静脉，造成大出血。
2 结果
本组35例肝内胆管结石合并胆管炎患者，治愈32例(91.4%)，好转3例，无死亡病例，住院时间25～40天，平均住院32天。
3 讨论
肝内胆管结石的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关[1]。结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，而β-葡萄糖醛酸苷酶与钙离子结合而析出胆红素类结石形成[2]。在我国，胆管结石多数属于这一类。近年对胆道流体学、肝细胞代谢功能的改变、遗传因素也有深入的认识。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。
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胆管炎的形成是由于胆管内细菌感染和胆管有不同程度的梗阻，造成胆汁引流不畅、胆管高压。由于上述两个因素的同时存在，非常容易产生感染，感染又容易形成脓肿。感染形成结石，结石又反过来引起和加重感染。一般情况下胆汁内是没有细菌存在的，但有病变时局部免疫力下降，胆汁内存在细菌，胆管压力超过2.5kPa时、胆汁及胆管内的细菌反流进肝脏的血管[3]。感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。
治疗肝内胆管结石合并胆管炎，除抗感染治疗外，解除梗阻、去除病灶、通畅引流是治疗本病的基本原则。抗感染应选择广谱抗生素，以抗革兰阴性杆菌为主，有较好的治疗效果。因为肝胆管结石合并感染多是混合感染，需氧菌以大肠杆菌为主，厌氧菌主要是脆弱杆菌、类杆菌，选用头孢类和抗厌氧菌感染的药品。中药亦有一定的治疗效果，但进一步辨证治疗及疗效观察有待研究。手术治疗对本病的治疗起到至关重要的作用，原则为尽可能取净结石，肝内胆管结石手术后结石残留较常见。因此，后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石，经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。手术治疗应解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立项畅的服汁引流，防止结石的复发。
参考文献
[1]邹声泉.肝胆管结石的基础与临床.中华实用外科杂志，2004，1:2.
[1]杨波，张弘，朱善德，等.人肝细胞内源性β-葡萄糖醛苷酶与胆红素结石关系的免疫电镜观察.中华医学杂志，1999，79(7):513-514.
[3]何振平.肝胆管结石并发门静脉高压症的外科治疗.中华实用外科杂志，2004，2:2, 百拇医药(杨爱英)