血浆置换联合血液灌流治疗重型肝炎肝衰竭的临床研究
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重型肝炎是在肝病基础上并发肝细胞广泛变性、大面积坏死，出现肝功能衰竭，患者病情危重，病死率可达到60%~80%。人工肝支持系统治疗是一种能暂时替代正常肝脏部分或全部功能的治疗手段。我院血液净化中心应用(血浆置换+血液灌流)治疗重型肝炎20例，取得较好疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 2010年1月~2012年2月，本院住院重型肝炎患者共44例，男30例，女14例。接受血浆置换+血液灌流治疗20例，接受单纯血浆置换治疗24例为对照组。诊断均符合2000年制定的《全国病毒性肝炎防治方案》诊断标准。其中4例为药物性肝衰竭，6例酒精性肝硬化肝衰竭，5例为急性、亚急性重症肝炎，29例为慢性重型肝炎；其中合并肝性脑病6例，肝肾综合征2例，出血倾向3例，合并丙肝重叠感染1例，合并戊肝1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组单纯应用血浆置换治疗，使用德国贝朗CRRT机，在治疗室内行颈内静脉插管建立血管通路，建立体外循环，每次血浆置换量2500~3000ml(约为体重的4%~5%)，血流速度(80~100)ml/min，等量新鲜冰冻血浆置换。根据凝血酶原活动度选择普通肝素或低分子肝素抗凝，普通肝素钠首剂(0.5~0.8)mg/kg,必要时治疗过程中追加8~10mg,低分子肝素0.4~0.6ml,少数有出血倾向的患者治疗结束时以鱼精蛋白中和肝素。术中使用地塞米松、10%葡萄酸钙、法莫替丁预防不良反应。治疗频率依病情而定，治疗间隔2~4天，至总胆红素<170umol, 凝血酶原活动度>40%，而且不再反弹停止血浆置换治疗24例患者各治疗1~6次，共 69 次，平均每人做 2.9 次。
1.2.2 血浆置换+血液灌流 血浆置换同上，结束后使用大分子树脂330HA型灌流器(广东丽珠)进行血浆灌流吸附，治疗过程血流量为150~200ml/min，血浆灌流时间为2.5h ，20 例患者各治疗1~3次，共 47次，平均每人做 2.4次。
1.3观察项目 治疗前后症状、体征、血液分析、肝肾功能，血凝四项、血氨、电解质情况。
1.4 统计学处理 资料用xs表示，采用t检验，使用spss10.0统计软件包进行处理。
2 结果
2.1 治疗后两组患者临床症状、体征均有不同程度改善，表现为精神好转，腹胀减轻，食欲增加、黄染减轻。治疗组患者精神状态改善明显。两组治疗过程中无一例术中死亡。术后治疗组死亡2 例，存活率 90 % ，对照组死亡 6 例，存活率 75 %。
2.2 治疗后生化指标(如表)
3 讨论
各种原因所致的重型肝炎、肝脏功能不全与肝脏衰竭临床十分常见。肝炎病毒感染、大量或长期饮酒、应用对肝脏有毒性的药物、一些代谢性疾病和自身免疫性疾病、肝肿瘤、外科手术、严重感染等均可引起或加重肝脏损害，严重时则导致肝脏功能不全及肝脏衰竭。
重型肝炎的发病机制主要有两点，一是由于肝炎病毒引起的原发性免疫病理损伤。二是由于宿主对入侵病毒发生强烈的免疫反应，使肝细胞大片坏死，同时发生机体细胞免疫功能衰竭。清除细胞因子有利于减轻肝脏损害，维持内环境相对稳定，从而延缓甚至逆转疾病的进展，改善预后。
血浆置换是目前人工肝支持系统中较为成熟的肝细胞替代疗法，本次研究是血浆置换与血液灌流的联合治疗，即在血浆置换完成后，再配合血液灌流治疗。这一联合的优点是：先行的血浆置换，可在短时间内去除较大量的血浆中各种相对分子质量、不同溶解性的毒素，后续的血液灌流治疗再去除部分条件性或选择性毒性物质以及炎性介质和中分子物质，这样可使毒素去除量更大，范围更广。
比较两种治疗方法治疗前后临床症状和生化指标改变可以看出，置换联合灌流疗法对临床症状的改善及改善肝性脑病，降低胆红素、血氨等方面优于单用血浆置换疗法 ......
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