微创引流治疗高血压脑出血破入脑室47例临床研究
【摘要】 目的 观察微创穿刺引流治疗高血压脑出血破入脑室患者的治疗效果。方法 采用血肿穿刺引流加侧脑室穿刺引流治疗47例脑出血破入脑室患者，术后用尿激酶溶血冲洗。结果 显著进步29例，进步8例，总有效率为78.7%。结论微创穿刺引流治疗高血压脑出血破入脑室患者的治疗效果较好、方法简单、实用。
【关键词】 微创引流；治疗；临床研究
Clinical study of the minimally invasive surgery to treat 47 patients of cerebral hemorrhage broken into ventricles of brain
Wangtianhua, Wendeng City Jieshi Town Hospital，Weihai，Shandong
【Abstract】 Objective To observe the effects of the minimally invasive surgery to treat the cerebral hemorrhage broken into ventricles of brain. Methods 47 cases of cerebral hemorrhage broken into ventricles of brain were treated by the hematoma plus lateral ventricle puncturing and draining the hematoma, and the urokinase was used after operation. Resuits The treatment of 29 cases had notable progress,8 cases had progress .Total effective rate was 78.7%.Conclusion The methods used in this study are simple, practical and have satisfied effects.
高血压脑出血是临床上常见的严重的急性脑血管疾病，其死亡率和致残率均较高，尤其是出血破入脑室形成血肿或铸型者病死率、致残率更高，对于此类患者过去认为无论行内科治疗或外科治疗预后都较差，故不主张手术治疗。我院2008年6月至2011年6月我们应用微创穿刺引流加尿激酶溶解引流的方法治疗脑出血破入脑室患者47例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2008年6月至2011年6月住院确诊为脑出血破入脑室患者 47例，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，其中男35例，女12例，年龄29-86岁，平均62.5岁。47例患者中基底节区出血破入脑室22例，出血量按照多田公式计算约为4-120 ml，平均68ml；丘脑出血破入脑室者13例，出血量约为10-50 ml，平均30 ml；小脑出血破入脑室者7例，出血量约为10-20 ml；脑皮层区出血破入脑室者5例，出血量约为40-100 ml，平均80 ml。GCS评分为3-7分22例，8-10分19例，11-15分6例。意识状态: 深昏迷22例，中度昏迷19例，浅昏迷6例。双侧瞳孔散大者13例，双侧瞳孔不等大、对光反射消失者20例。手术均在超早期或早期实施。超早期手术27例，发病到手术的时间小于7h，早期手术20例，发病到手术的时间小于48h。
1.2 治疗方法 手术均在局部麻醉下进行，根据CT显示血肿位置或在CT扫描下定位，标记外侧裂和中央沟。以最大血肿层面的血肿中心为靶点，按CT实际扫描基线为依据测量血肿中心与头皮的距离并以此作为穿刺深度，避开外侧裂和功能区，选择合适长度的穿刺针，经颅骨后穿过硬脑膜，手动送入血肿中心，接引流管抽吸血肿，缓慢抽吸血肿总量的1/3-1/2，同时接5ml的注射器给予冰盐水进行反复等量冲洗至血肿吸净或冲洗液无明显陈旧血性液体为止，注意抽吸时避免负压过大引起二次出血，然后将5-10万U尿激酶注入血肿腔后夹闭引流管并保留3 h后开放引流，一般尿激酶每天应用3次，根据CT监测血肿引流情况连用2-5天。出血以丘脑和脑实质为主的采用单纯血肿穿刺引流+尿激酶保留冲洗，出血以脑室为主的再加侧脑室穿刺引流，必要时行腰椎穿刺引流脑脊液进行辅助引流。根据CT复查血肿吸收情况和腰椎穿刺确认脑脊液循环通畅后拔除引流管。术后注意保持血压和颅内压的稳定，防止血压过高造成再出血和过低导致脑灌流不足。所有病例均进行抗生素抗感染治疗、营养神经药物治疗、降低基础血压治疗及对症支持治疗。
2 结果
按1995年全国脑卒中患者评分标准判定，本组病例出院时显著进步29例(61.7%)，进步8例(20.0%)，3例无变化(7.5%)，死亡7例(17.5%) ，总有效率为78.7%。7例死亡病例中，其中3例术后血压无法控制再出血而死亡，2例合并肺部感染、呼吸衰竭而死亡，2例合并多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
高血压脑出血治疗的目的在于尽快清除颅内血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻脑缺氧和继发性脑水肿，降低颅内压。脑出血破入脑室后形成的血肿阻塞脑脊液的循环通路，造成脑积水，引起恶性颅内高压，最终形成脑疝死亡。理论上若能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织及时复位，阻塞脑脊液的循环通路重新通畅就能降低死亡率。因此尽早手术清除脑室内血肿，恢复脑室功能是影响预后的关键因素[2]。研究证实脑出血常在发病后 20-30 min后会自行停止，形成血肿，发病6-7h后由于血块释放出来的凝血酶引起血肿周围脑组织出现组织学改变，使血肿周围发生水肿并逐渐加剧，8-24h为脑积水进行性加重，同时因脑室内形成血肿后迅速阻塞脑脊液的循环通路，造成脑积水，导致恶性颅内高压及脑疝形成[3]。因此颅内血肿清除越早由血肿引起的脑水肿、 脑缺氧、脑坏死等继发性损害越小，“半暗带”的神经功能就越能得到早期保护，使功能恢复越快[4]。目前对于高血压脑出血破入脑室的治疗方法尚无统一意见，方法较多，效果不一。我们在CT定位下行颅内血肿穿刺引流、尿激酶溶解冲洗引流，的方法治疗该类病人取得较好的效果，总有效率达78.7%。早期进行血肿引流，可以及时的减轻血肿对脑组织的压迫，减轻继发性脑水肿，从而解除对脑室的压迫，促进脑脊液循环的恢复。应用尿激酶溶解血凝块可以使血块溶解更易于引流，辅以等量冰盐水冲洗一方面可以降低局部温度是局部血管收缩止血，另一方面降低粘稠度易于引流，同时等量盐水置换能够保持颅内压稳定，避免了因血肿立即清除后血肿壁塌陷所致负压引起再出血的可能性。经过以上病例观察，我们认为该方法操作简单，安全可靠，容易掌握，定位准确，并发症少，适宜于基层医院开展。
参考文献
[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996,29(6):381
[2]周永胜，曹浩，张业斌，等.超早期脑室穿刺引流治疗重型脑室出血.中国基层医药，2005,1200:1528.
[3]史飞,杨志刚,樊卫忠等.基底节区脑出血破入脑室的显微外科治疗.临床急诊杂志.2008,9(5):308-309.
[4]侯为民,刘文强. 微创颅内血肿清除技术治疗高血压脑出血临床应用[J]. 医师进修杂志 (外科版) 2004, 27( 1): 37., 百拇医药(王天华)
【关键词】 微创引流；治疗；临床研究
Clinical study of the minimally invasive surgery to treat 47 patients of cerebral hemorrhage broken into ventricles of brain
Wangtianhua, Wendeng City Jieshi Town Hospital，Weihai，Shandong
【Abstract】 Objective To observe the effects of the minimally invasive surgery to treat the cerebral hemorrhage broken into ventricles of brain. Methods 47 cases of cerebral hemorrhage broken into ventricles of brain were treated by the hematoma plus lateral ventricle puncturing and draining the hematoma, and the urokinase was used after operation. Resuits The treatment of 29 cases had notable progress,8 cases had progress .Total effective rate was 78.7%.Conclusion The methods used in this study are simple, practical and have satisfied effects.
高血压脑出血是临床上常见的严重的急性脑血管疾病，其死亡率和致残率均较高，尤其是出血破入脑室形成血肿或铸型者病死率、致残率更高，对于此类患者过去认为无论行内科治疗或外科治疗预后都较差，故不主张手术治疗。我院2008年6月至2011年6月我们应用微创穿刺引流加尿激酶溶解引流的方法治疗脑出血破入脑室患者47例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2008年6月至2011年6月住院确诊为脑出血破入脑室患者 47例，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，其中男35例，女12例，年龄29-86岁，平均62.5岁。47例患者中基底节区出血破入脑室22例，出血量按照多田公式计算约为4-120 ml，平均68ml；丘脑出血破入脑室者13例，出血量约为10-50 ml，平均30 ml；小脑出血破入脑室者7例，出血量约为10-20 ml；脑皮层区出血破入脑室者5例，出血量约为40-100 ml，平均80 ml。GCS评分为3-7分22例，8-10分19例，11-15分6例。意识状态: 深昏迷22例，中度昏迷19例，浅昏迷6例。双侧瞳孔散大者13例，双侧瞳孔不等大、对光反射消失者20例。手术均在超早期或早期实施。超早期手术27例，发病到手术的时间小于7h，早期手术20例，发病到手术的时间小于48h。
1.2 治疗方法 手术均在局部麻醉下进行，根据CT显示血肿位置或在CT扫描下定位，标记外侧裂和中央沟。以最大血肿层面的血肿中心为靶点，按CT实际扫描基线为依据测量血肿中心与头皮的距离并以此作为穿刺深度，避开外侧裂和功能区，选择合适长度的穿刺针，经颅骨后穿过硬脑膜，手动送入血肿中心，接引流管抽吸血肿，缓慢抽吸血肿总量的1/3-1/2，同时接5ml的注射器给予冰盐水进行反复等量冲洗至血肿吸净或冲洗液无明显陈旧血性液体为止，注意抽吸时避免负压过大引起二次出血，然后将5-10万U尿激酶注入血肿腔后夹闭引流管并保留3 h后开放引流，一般尿激酶每天应用3次，根据CT监测血肿引流情况连用2-5天。出血以丘脑和脑实质为主的采用单纯血肿穿刺引流+尿激酶保留冲洗，出血以脑室为主的再加侧脑室穿刺引流，必要时行腰椎穿刺引流脑脊液进行辅助引流。根据CT复查血肿吸收情况和腰椎穿刺确认脑脊液循环通畅后拔除引流管。术后注意保持血压和颅内压的稳定，防止血压过高造成再出血和过低导致脑灌流不足。所有病例均进行抗生素抗感染治疗、营养神经药物治疗、降低基础血压治疗及对症支持治疗。
2 结果
按1995年全国脑卒中患者评分标准判定，本组病例出院时显著进步29例(61.7%)，进步8例(20.0%)，3例无变化(7.5%)，死亡7例(17.5%) ，总有效率为78.7%。7例死亡病例中，其中3例术后血压无法控制再出血而死亡，2例合并肺部感染、呼吸衰竭而死亡，2例合并多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
高血压脑出血治疗的目的在于尽快清除颅内血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻脑缺氧和继发性脑水肿，降低颅内压。脑出血破入脑室后形成的血肿阻塞脑脊液的循环通路，造成脑积水，引起恶性颅内高压，最终形成脑疝死亡。理论上若能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织及时复位，阻塞脑脊液的循环通路重新通畅就能降低死亡率。因此尽早手术清除脑室内血肿，恢复脑室功能是影响预后的关键因素[2]。研究证实脑出血常在发病后 20-30 min后会自行停止，形成血肿，发病6-7h后由于血块释放出来的凝血酶引起血肿周围脑组织出现组织学改变，使血肿周围发生水肿并逐渐加剧，8-24h为脑积水进行性加重，同时因脑室内形成血肿后迅速阻塞脑脊液的循环通路，造成脑积水，导致恶性颅内高压及脑疝形成[3]。因此颅内血肿清除越早由血肿引起的脑水肿、 脑缺氧、脑坏死等继发性损害越小，“半暗带”的神经功能就越能得到早期保护，使功能恢复越快[4]。目前对于高血压脑出血破入脑室的治疗方法尚无统一意见，方法较多，效果不一。我们在CT定位下行颅内血肿穿刺引流、尿激酶溶解冲洗引流，的方法治疗该类病人取得较好的效果，总有效率达78.7%。早期进行血肿引流，可以及时的减轻血肿对脑组织的压迫，减轻继发性脑水肿，从而解除对脑室的压迫，促进脑脊液循环的恢复。应用尿激酶溶解血凝块可以使血块溶解更易于引流，辅以等量冰盐水冲洗一方面可以降低局部温度是局部血管收缩止血，另一方面降低粘稠度易于引流，同时等量盐水置换能够保持颅内压稳定，避免了因血肿立即清除后血肿壁塌陷所致负压引起再出血的可能性。经过以上病例观察，我们认为该方法操作简单，安全可靠，容易掌握，定位准确，并发症少，适宜于基层医院开展。
参考文献
[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996,29(6):381
[2]周永胜，曹浩，张业斌，等.超早期脑室穿刺引流治疗重型脑室出血.中国基层医药，2005,1200:1528.
[3]史飞,杨志刚,樊卫忠等.基底节区脑出血破入脑室的显微外科治疗.临床急诊杂志.2008,9(5):308-309.
[4]侯为民,刘文强. 微创颅内血肿清除技术治疗高血压脑出血临床应用[J]. 医师进修杂志 (外科版) 2004, 27( 1): 37., 百拇医药(王天华)