保乳术在乳腺癌治疗中的应用
【关键词】 保乳术；乳腺癌
保乳术为一种治疗乳腺癌的手术。在乳腺癌的治疗上，保乳术就是手术切除范围趋向缩小，尽量维护患者乳房的美观效果，保留住女性自信象征，但同时保乳术也保证切除肿瘤，减少转移和复发。保乳术则具有创伤小、痛苦小的特点，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复。保乳术及术后综合治疗已成为了治疗早期乳腺癌的主要方法之一。本院自2002年3月至2010年3月保乳手术结合放、化疗治疗乳腺癌33例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 33例均为女性患者，年龄29～61岁，中位40岁。绝经前28例。病灶位于肿瘤左侧22例、右侧11例，位于外上象限25例、外下象限6例、内上象限1例、内下象限1例。肿瘤最大直径1cm，平均2.1cm，肿块边缘与乳头的最小距离均>3cm, 位于乳晕外>2cm(平均3.8cm)。门诊活检5例(浸润性导管癌3例，小管癌及导管内乳头状瘤恶变各1例)，其余为术中快速冷冻病理检查。术前铂靶摄片，无多发病灶及多处细小钙化灶;肿瘤和乳房比例适中;患者有保乳的愿望;具备放疗条件。一侧乳房内的单个病灶，临床Ⅰ期和ⅡA期，属于T1～2 NoMo(AJCC标准)，腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小者;乳房丰满, 肿瘤大小与乳房比例适宜;患者有保乳的愿望;具备放疗及终生随诊的条件。术后病理检查小叶原位癌4例、原位癌伴早期浸润12例、浸润性导管癌10例、浸润性小叶癌6例，髓样癌1例。其中Ⅰ期18例、Ⅱ期15例。
1.2 治疗情况 先行肿块切除术，作冷冻切片检查，确诊乳腺癌后再行保乳手术。肿块位于外上象限者(25例)则采用单切口并适当延长，肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫由同一切口完成。其余采取双切口，切口选择位于肿物表面平行于乳晕的弧形切口,另取腋窝平行于腋折线的斜切口长6 cm。33例均行包括原发灶肿块在内的象限切除，22例加行腋窝淋巴结清扫。术中冷冻证实为原位癌者不行腋淋巴结清除术，伴有早期浸润或浸润癌患者行腋淋巴结清除术。术中对肿瘤标本进行全方位(上、下、内、外及基底各方位)切缘冰冻快速病理检查有无残留癌,保证切缘阴性,无癌残留。切缘如为阳性则扩大手术切除范围,再次活检仍为阳性者放弃保乳,改行改良根治术。术后3～15周开始放疗，中位期6周。行全乳切线照射，全乳腺照射范围包括整个乳腺及乳腺组织下方和外侧部分的胸壁组织，,乳剂量为50 Gy/5周,后缩野对瘤床补量10 Gy。腋窝淋巴结有转移者，常规锁骨上下区和内乳区放疗，若腋窝无淋巴结转移，只作全乳腺照射。化疗原则同改良根治术，本组均采用环磷酰胺、甲氨喋呤、五一氟尿嘧啶(CMF)方案化疗,放疗前化疗1个周期,完成放疗之后再化疗5个周期。常规行雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)测定, 本组15例激素受体阳性者,加用内分泌治疗(三苯氧胺10mg,2次/d口服,连服5年)。
手术分类：
1) 肿瘤与周围少许乳腺组织切除术； 2) 楔形切除术；
3) 象限切除术，该术式目前欧美国家应用较多。至于保乳手术的适应症，目前国内尚未制订统一的标准，一般认为选择病例时需满足以下的条件：
①一侧乳房内的单个病灶，肿瘤直径小于3厘米，边界相对清楚，无腋窝淋巴结转移； ②癌灶位于乳房周边，肿瘤边缘距乳头的距离大于3厘米，以便于手术后的修复，及保持乳房的外形美观； ③患者有强烈的保乳主观要求，且有条件接受术后综合治疗和长期随访。另外，考虑术后的外形效果，还要综合评估瘤体大小和与乳房的比例，乳房丰满者更为适合。
2 结果
术后33例患者随访。随访时间12～90个月，中位42个月。无远处转移及死亡病例。术后病理检查腋淋巴结阳性者9例，转移数目为1～9枚，中位为2枚。雌激素受体阳性率为5.8%。2例出现上肢水肿，腋窝淋巴结清扫未出现胸壁外形改变、前臂麻木、上肢功能障碍等其他并发症。有3例局部复发，行补救性改良根治术，分别随访21、26、46个月至今。3例出现乳房的纤维化、局部疼痛。胸壁外观效果表现为:双乳基本对称,双乳头水平差距<2cm,外形较好,无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩,手感较好，满意率为92%。
3 讨论
3.1 适应症 1) 肿瘤生物学行为低度恶性； 2) 肿瘤最大直径≤3cm； 3) 钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化； 4) 临床检查及B超和钼靶片未发现腋窝淋巴结肿大； 5) 单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象； 6) 肿瘤距乳晕≥2cm； 7) 肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形； 8) 局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者。
3.2 禁忌症 保乳手术的禁忌症主要有8个方面：病灶大于4cm，边界不清楚者；腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴结转移者；病灶为多发者；不能保证可获得有效、充分的放疗者，乳腺区域既往有放疗史者，患有胶原血管性疾病者；乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者；不愿接受保乳手术治疗者；因为早、中期妊娠者是放疗的绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术，但晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗；癌瘤位于乳头、乳晕者。
3.3 效果 中国医学科学院肿瘤医院报道保乳手术206例10年生存率为80.0%，10年局部复发率为7.7%，与国外报道相同。2002_10，新英格兰医学杂志同时发表了2 篇有关早期乳腺癌治疗的随机、大样本长达20年的随访报告。Veronesi等中位随访20年结果表明，生存率分别为58.3%和58.8%，各种原因所致病死率在保乳组为41.7%，根治组41.2%(P=1.0)；乳腺癌所致病死率分别是26.1%和24.3%(P=0.8)。正因为两组具有相同的远期生存率，因此保乳手术是乳腺癌瘤体相对较小者的首选治疗，也证明了保乳术式的远期良好效果。
参考文献
[1]孙慎友.乳腺癌保留乳房手术治疗新进展.中国普通外科杂志，2004, 13(5):363～366.
[2]保宁. 乳腺癌外科100年. 中华肿瘤杂志, 2003,25(6):618～621., http://www.100md.com(张旭)
保乳术为一种治疗乳腺癌的手术。在乳腺癌的治疗上，保乳术就是手术切除范围趋向缩小，尽量维护患者乳房的美观效果，保留住女性自信象征，但同时保乳术也保证切除肿瘤，减少转移和复发。保乳术则具有创伤小、痛苦小的特点，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复。保乳术及术后综合治疗已成为了治疗早期乳腺癌的主要方法之一。本院自2002年3月至2010年3月保乳手术结合放、化疗治疗乳腺癌33例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 33例均为女性患者，年龄29～61岁，中位40岁。绝经前28例。病灶位于肿瘤左侧22例、右侧11例，位于外上象限25例、外下象限6例、内上象限1例、内下象限1例。肿瘤最大直径1cm，平均2.1cm，肿块边缘与乳头的最小距离均>3cm, 位于乳晕外>2cm(平均3.8cm)。门诊活检5例(浸润性导管癌3例，小管癌及导管内乳头状瘤恶变各1例)，其余为术中快速冷冻病理检查。术前铂靶摄片，无多发病灶及多处细小钙化灶;肿瘤和乳房比例适中;患者有保乳的愿望;具备放疗条件。一侧乳房内的单个病灶，临床Ⅰ期和ⅡA期，属于T1～2 NoMo(AJCC标准)，腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小者;乳房丰满, 肿瘤大小与乳房比例适宜;患者有保乳的愿望;具备放疗及终生随诊的条件。术后病理检查小叶原位癌4例、原位癌伴早期浸润12例、浸润性导管癌10例、浸润性小叶癌6例，髓样癌1例。其中Ⅰ期18例、Ⅱ期15例。
1.2 治疗情况 先行肿块切除术，作冷冻切片检查，确诊乳腺癌后再行保乳手术。肿块位于外上象限者(25例)则采用单切口并适当延长，肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫由同一切口完成。其余采取双切口，切口选择位于肿物表面平行于乳晕的弧形切口,另取腋窝平行于腋折线的斜切口长6 cm。33例均行包括原发灶肿块在内的象限切除，22例加行腋窝淋巴结清扫。术中冷冻证实为原位癌者不行腋淋巴结清除术，伴有早期浸润或浸润癌患者行腋淋巴结清除术。术中对肿瘤标本进行全方位(上、下、内、外及基底各方位)切缘冰冻快速病理检查有无残留癌,保证切缘阴性,无癌残留。切缘如为阳性则扩大手术切除范围,再次活检仍为阳性者放弃保乳,改行改良根治术。术后3～15周开始放疗，中位期6周。行全乳切线照射，全乳腺照射范围包括整个乳腺及乳腺组织下方和外侧部分的胸壁组织，,乳剂量为50 Gy/5周,后缩野对瘤床补量10 Gy。腋窝淋巴结有转移者，常规锁骨上下区和内乳区放疗，若腋窝无淋巴结转移，只作全乳腺照射。化疗原则同改良根治术，本组均采用环磷酰胺、甲氨喋呤、五一氟尿嘧啶(CMF)方案化疗,放疗前化疗1个周期,完成放疗之后再化疗5个周期。常规行雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)测定, 本组15例激素受体阳性者,加用内分泌治疗(三苯氧胺10mg,2次/d口服,连服5年)。
手术分类：
1) 肿瘤与周围少许乳腺组织切除术； 2) 楔形切除术；
3) 象限切除术，该术式目前欧美国家应用较多。至于保乳手术的适应症，目前国内尚未制订统一的标准，一般认为选择病例时需满足以下的条件：
①一侧乳房内的单个病灶，肿瘤直径小于3厘米，边界相对清楚，无腋窝淋巴结转移； ②癌灶位于乳房周边，肿瘤边缘距乳头的距离大于3厘米，以便于手术后的修复，及保持乳房的外形美观； ③患者有强烈的保乳主观要求，且有条件接受术后综合治疗和长期随访。另外，考虑术后的外形效果，还要综合评估瘤体大小和与乳房的比例，乳房丰满者更为适合。
2 结果
术后33例患者随访。随访时间12～90个月，中位42个月。无远处转移及死亡病例。术后病理检查腋淋巴结阳性者9例，转移数目为1～9枚，中位为2枚。雌激素受体阳性率为5.8%。2例出现上肢水肿，腋窝淋巴结清扫未出现胸壁外形改变、前臂麻木、上肢功能障碍等其他并发症。有3例局部复发，行补救性改良根治术，分别随访21、26、46个月至今。3例出现乳房的纤维化、局部疼痛。胸壁外观效果表现为:双乳基本对称,双乳头水平差距<2cm,外形较好,无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩,手感较好，满意率为92%。
3 讨论
3.1 适应症 1) 肿瘤生物学行为低度恶性； 2) 肿瘤最大直径≤3cm； 3) 钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化； 4) 临床检查及B超和钼靶片未发现腋窝淋巴结肿大； 5) 单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象； 6) 肿瘤距乳晕≥2cm； 7) 肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形； 8) 局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者。
3.2 禁忌症 保乳手术的禁忌症主要有8个方面：病灶大于4cm，边界不清楚者；腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴结转移者；病灶为多发者；不能保证可获得有效、充分的放疗者，乳腺区域既往有放疗史者，患有胶原血管性疾病者；乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者；不愿接受保乳手术治疗者；因为早、中期妊娠者是放疗的绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术，但晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗；癌瘤位于乳头、乳晕者。
3.3 效果 中国医学科学院肿瘤医院报道保乳手术206例10年生存率为80.0%，10年局部复发率为7.7%，与国外报道相同。2002_10，新英格兰医学杂志同时发表了2 篇有关早期乳腺癌治疗的随机、大样本长达20年的随访报告。Veronesi等中位随访20年结果表明，生存率分别为58.3%和58.8%，各种原因所致病死率在保乳组为41.7%，根治组41.2%(P=1.0)；乳腺癌所致病死率分别是26.1%和24.3%(P=0.8)。正因为两组具有相同的远期生存率，因此保乳手术是乳腺癌瘤体相对较小者的首选治疗，也证明了保乳术式的远期良好效果。
参考文献
[1]孙慎友.乳腺癌保留乳房手术治疗新进展.中国普通外科杂志，2004, 13(5):363～366.
[2]保宁. 乳腺癌外科100年. 中华肿瘤杂志, 2003,25(6):618～621., http://www.100md.com(张旭)