ICU谵妄的诊断治疗新进展(1)
【摘要】 谵妄是ICU患者常见的精神紊乱综合症。它分为三种类型：活动过多型，活动过少型和混合型。ICU 意识紊乱评估方法和重症监护谵妄筛查检查表是诊断ICU谵妄的可靠，有效的评估工具。治疗谵妄的关键是寻找和纠正与之相关的基础疾病，辅助以非药物治疗措施和(或)药物治疗。
【关键词】 重症监护；谵妄；诊断；治疗
谵妄是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者一种常见且复杂的病症，ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。谵妄的症状繁多而无特异性，易与临床其他疾病相混淆导致误诊与漏诊。故早期诊断ICU患者谵妄并予积极治疗有助于患者的康复。
1 谵妄概述
1.1 谵妄的定义 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动[1]。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状。
, 百拇医药
1.2 谵妄的分型 根据精神运动症状将谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型。活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。混合型谵妄症状常在不断变化, 患者精神状态也随时在改变，患者可能在一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。
1.3 ICU患者谵妄的特点 ICU的患者容易发生谵妄，其临床特征为意识模糊，感觉错乱，对人物、地点、时间的定向力丧失，可有幻觉、错觉、言语杂乱等精神异常的表现，并可伴多汗、脉速、体温升高、瞳孔散大等自主神经功能紊乱的表现。Peterson等[2]的研究发现ICU患者单纯表现为活动过多型的谵妄患者只占所有ICU 中谵妄者的 1. 6% , 绝大多数是活动过少型或混合型谵妄。
谵妄在某些特定患者中常见，如艾滋病、癌症、危重症、手术后及临终患者。ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。ICU中机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～80%，且其再次插管率为无谵妄患者的3倍[3]。ICU谵妄时间的延长可导致出院后 3个月的长期认知受损的风险增加[4]。
, 百拇医药
1.4 谵妄的危险因素 谵妄的危险因素包括老年、发病前已存在认知障碍与痴呆、已有谵妄病史、危重症患者、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物和营养不良。存在多种危险因素的患者更易发生谵妄。ICU病房中过多的噪音及灯光，频繁的护理操作、疼痛使得患者睡眠剥夺或者昼夜节律紊乱是诱发谵妄的危险因素之一。有研究表明，高血压病和乙醇中毒与 ICU 谵妄有关。高龄和疾病严重程度是内科 ICU 发生谵妄的独立预测因子。
2 ICU谵妄的诊断和检测工具
在ICU病房，两种确认有效的方法被设计用来使 ICU工作人员以一种快捷方便的方式筛选或诊断谵妄，即ICU 意识紊乱评估方法( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[5]和重症监护谵妄筛查检查表( the intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)。这两个工具同样适用于外科ICU。
, http://www.100md.com
2.1 CAM-ICU量表是为评估气管插管等不能正常说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、准确等特点，其敏感度和特异度均超过了90%,在不同医院的执行方面具有高度的依从性和精确性[6]。应用CAM-ICU流程图评价ICU谵妄受到国内专家的推荐。CAM-ICU量表共包括了4个方面的评估标准: a：精神状态变化或者波动性的症状急性发作; b：注意力不集中; c：思维紊乱;d：意识水平变化。当a和b阳性，同时合并c或者d阳性，即可认定谵妄存在。
2.2 ICDSC表以DSM-IV ( diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Edn) 的标准和谵妄的特征为基础,是一个包含8个项目的列表(表1)。ICDSC表的敏感度为99%，特异度到64%，精确度达0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评 1分或者0分，然后计算总分。总分≥4 分提示存在谵妄。ICDSC表的优点是简单和快捷, 并且许多观察项目被常规评估。
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表1 重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准*
1)意识变化水平( 如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价)
A.无反应， 0 分
B.对于加强的和重复的刺激有反应， 0 分
C.对于轻度或者中度刺激有反应， 1 分
D.正常清醒， 0 分
E.对正常刺激产生夸大的反应， 1 分
2)注意力不集中(0 或1 分)
3)定向力障碍(0 或1 分)
4)幻觉-幻想性精神病状态(0 或1 分)
, 百拇医药
5)精神运动型激越或者阻滞(0 或1 分)
6)不恰当的言语和情绪(0 或1 分)
7)睡眠-觉醒周期失调(0 或1 分)
8)症状波动(0 或1 分)
总分( 0 ～8 分)
国外学者分别用二种方法对收治的 ICU 患者谵妄进行评估，结果发现两种方法具有高度一致性[7]。但在ICU病房，由于ICDSC有较高的假阳性率, 故推荐作为一种筛查, 而不是诊断的工具；而 CAM -ICU测试是目前对于需要通气支持的患者唯一被验证的谵妄评估工具。
3 ICU患者谵妄的治疗
谵妄的治疗应与预防相结合，发现和纠正谵妄的危险因素，纠正可干预的危险因素即可预防谵妄。治疗谵妄需要采取综合措施，包括非药物治疗和药物治疗。
, http://www.100md.com
非药物治疗包括支持性治疗和改善环境因素。在ICU病房中应注意给予患者足够的营养支持，注意用药情况，避免非必需用药，积极与患者交流，减少噪音刺激，保证适合的光照及昼夜节律。
药物治疗适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁时以及症状严重的患者。控制谵妄的药物本身可能引起谵妄或增加镇静，仅在采取了非药物干预措施控制谵妄状态、并已识别出某种谵妄原因而实施了治疗无效时才考虑药物控制谵妄。到目前为止, 还没有任何治疗谵妄的药物得到FDA的推荐，但在临床实践中, 氟哌啶醇是被使用最多的一个药, 中华医学会重症医学分会和美国精神病学协会推荐氟哌啶醇作为谵妄治疗的一线药物[8]。通常给药方式为间断静脉注射。其不良反应有：致 QT间期延长、尖端扭转性室速、神经安定药恶性综合征等。
不典型抗精神病药物也可有效治疗谵妄，如奥氮平、阿立哌唑、利他林等，其作用机制与氟哌啶醇相似。有研究表明奥氮平作用与氟哌啶醇相似，但不良反应更少【9】。利他林作为一种精神兴奋剂可有效治疗活动减退型谵妄，早晨和中午是最佳给药时间，可避免药物对睡眠的不良影响。
单独使用地西泮可治疗镇静剂减药引发的谵妄，但对其它原因引起的谵妄禁用。地西泮和抗精神病药物合用可迅速缓解谵妄症状。
4 小结
谵妄在ICU危重患者中十分常见，CAM-ICU和ICDSC是ICU工作人员诊断妄的两种有效的、可靠的工具，应积极运用以早期诊断和干预谵妄患者。治疗谵妄的关键是寻找和纠正与之相关的基础疾病，辅助以非药物治疗措施和或药物治疗。, http://www.100md.com(钏丽波 皇鑫)
【关键词】 重症监护；谵妄；诊断；治疗
谵妄是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者一种常见且复杂的病症，ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。谵妄的症状繁多而无特异性，易与临床其他疾病相混淆导致误诊与漏诊。故早期诊断ICU患者谵妄并予积极治疗有助于患者的康复。
1 谵妄概述
1.1 谵妄的定义 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动[1]。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状。
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1.2 谵妄的分型 根据精神运动症状将谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型。活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。混合型谵妄症状常在不断变化, 患者精神状态也随时在改变，患者可能在一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。
1.3 ICU患者谵妄的特点 ICU的患者容易发生谵妄，其临床特征为意识模糊，感觉错乱，对人物、地点、时间的定向力丧失，可有幻觉、错觉、言语杂乱等精神异常的表现，并可伴多汗、脉速、体温升高、瞳孔散大等自主神经功能紊乱的表现。Peterson等[2]的研究发现ICU患者单纯表现为活动过多型的谵妄患者只占所有ICU 中谵妄者的 1. 6% , 绝大多数是活动过少型或混合型谵妄。
谵妄在某些特定患者中常见，如艾滋病、癌症、危重症、手术后及临终患者。ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。ICU中机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～80%，且其再次插管率为无谵妄患者的3倍[3]。ICU谵妄时间的延长可导致出院后 3个月的长期认知受损的风险增加[4]。
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1.4 谵妄的危险因素 谵妄的危险因素包括老年、发病前已存在认知障碍与痴呆、已有谵妄病史、危重症患者、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物和营养不良。存在多种危险因素的患者更易发生谵妄。ICU病房中过多的噪音及灯光，频繁的护理操作、疼痛使得患者睡眠剥夺或者昼夜节律紊乱是诱发谵妄的危险因素之一。有研究表明，高血压病和乙醇中毒与 ICU 谵妄有关。高龄和疾病严重程度是内科 ICU 发生谵妄的独立预测因子。
2 ICU谵妄的诊断和检测工具
在ICU病房，两种确认有效的方法被设计用来使 ICU工作人员以一种快捷方便的方式筛选或诊断谵妄，即ICU 意识紊乱评估方法( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[5]和重症监护谵妄筛查检查表( the intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)。这两个工具同样适用于外科ICU。
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2.1 CAM-ICU量表是为评估气管插管等不能正常说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、准确等特点，其敏感度和特异度均超过了90%,在不同医院的执行方面具有高度的依从性和精确性[6]。应用CAM-ICU流程图评价ICU谵妄受到国内专家的推荐。CAM-ICU量表共包括了4个方面的评估标准: a：精神状态变化或者波动性的症状急性发作; b：注意力不集中; c：思维紊乱;d：意识水平变化。当a和b阳性，同时合并c或者d阳性，即可认定谵妄存在。
2.2 ICDSC表以DSM-IV ( diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Edn) 的标准和谵妄的特征为基础,是一个包含8个项目的列表(表1)。ICDSC表的敏感度为99%，特异度到64%，精确度达0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评 1分或者0分，然后计算总分。总分≥4 分提示存在谵妄。ICDSC表的优点是简单和快捷, 并且许多观察项目被常规评估。
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表1 重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准*
1)意识变化水平( 如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价)
A.无反应， 0 分
B.对于加强的和重复的刺激有反应， 0 分
C.对于轻度或者中度刺激有反应， 1 分
D.正常清醒， 0 分
E.对正常刺激产生夸大的反应， 1 分
2)注意力不集中(0 或1 分)
3)定向力障碍(0 或1 分)
4)幻觉-幻想性精神病状态(0 或1 分)
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5)精神运动型激越或者阻滞(0 或1 分)
6)不恰当的言语和情绪(0 或1 分)
7)睡眠-觉醒周期失调(0 或1 分)
8)症状波动(0 或1 分)
总分( 0 ～8 分)
国外学者分别用二种方法对收治的 ICU 患者谵妄进行评估，结果发现两种方法具有高度一致性[7]。但在ICU病房，由于ICDSC有较高的假阳性率, 故推荐作为一种筛查, 而不是诊断的工具；而 CAM -ICU测试是目前对于需要通气支持的患者唯一被验证的谵妄评估工具。
3 ICU患者谵妄的治疗
谵妄的治疗应与预防相结合，发现和纠正谵妄的危险因素，纠正可干预的危险因素即可预防谵妄。治疗谵妄需要采取综合措施，包括非药物治疗和药物治疗。
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非药物治疗包括支持性治疗和改善环境因素。在ICU病房中应注意给予患者足够的营养支持，注意用药情况，避免非必需用药，积极与患者交流，减少噪音刺激，保证适合的光照及昼夜节律。
药物治疗适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁时以及症状严重的患者。控制谵妄的药物本身可能引起谵妄或增加镇静，仅在采取了非药物干预措施控制谵妄状态、并已识别出某种谵妄原因而实施了治疗无效时才考虑药物控制谵妄。到目前为止, 还没有任何治疗谵妄的药物得到FDA的推荐，但在临床实践中, 氟哌啶醇是被使用最多的一个药, 中华医学会重症医学分会和美国精神病学协会推荐氟哌啶醇作为谵妄治疗的一线药物[8]。通常给药方式为间断静脉注射。其不良反应有：致 QT间期延长、尖端扭转性室速、神经安定药恶性综合征等。
不典型抗精神病药物也可有效治疗谵妄，如奥氮平、阿立哌唑、利他林等，其作用机制与氟哌啶醇相似。有研究表明奥氮平作用与氟哌啶醇相似，但不良反应更少【9】。利他林作为一种精神兴奋剂可有效治疗活动减退型谵妄，早晨和中午是最佳给药时间，可避免药物对睡眠的不良影响。
单独使用地西泮可治疗镇静剂减药引发的谵妄，但对其它原因引起的谵妄禁用。地西泮和抗精神病药物合用可迅速缓解谵妄症状。
4 小结
谵妄在ICU危重患者中十分常见，CAM-ICU和ICDSC是ICU工作人员诊断妄的两种有效的、可靠的工具，应积极运用以早期诊断和干预谵妄患者。治疗谵妄的关键是寻找和纠正与之相关的基础疾病，辅助以非药物治疗措施和或药物治疗。, http://www.100md.com(钏丽波 皇鑫)