两例阑尾炎合并憩室穿孔被误诊的诊治体会
【摘要】 阑尾炎是普外临床最常见的急腹症之一，大多数阑尾炎因症状、体征典型，不难做出正确诊断，又因为手术操作简单，一般都由低年资住院医师进行诊治，手术虽小，但并发症却不少，误诊之后实施手术使治疗环境更复杂。实际工作中有许多内、外、妇科疾病被误诊为急性阑尾炎并实施手术，术中发现是其他疾病，而这些误诊疾病可以手术治疗或根本不需要手术。因此，对阑尾炎的术前再诊断制订合理治疗方案有必要进一步分析总结。
【关键词】 阑尾炎；误诊；体会
1 病历摘要
例1：女性患者 33岁 汉族 因右下腹间断性疼痛1月余、加重8小时入院，该患1月前以阑尾炎抗炎治疗10天症状无明显缓解。今入院妇科以“右侧卵巢囊肿蒂扭转”收住院。辅查：B超提示：1.右侧卵巢囊肿 2.盆腔少量渗液 血常规：WBC4.8x10/L 中性粒细胞61.3% 血小板388x10/L 妇科行剖腹探查见右侧卵巢有一囊肿约2x2cm无蒂扭转，自行破裂无渗血，腹腔渗液较多，进一步探查见距回盲部10cm处肠系膜对侧憩室穿孔，破口约1.8cm，有粪便溢出，术中请我科会诊，行小肠憩室基底切除，修补缝合。另探查见阑尾水肿、其腔内有粪石遂连同阑尾一并切除。做病检回报：慢性阑尾炎 急性憩室炎并穿孔，术后9天痊愈出院，无后遗症。
例2：女性患者 20岁 蒙古族 因转移性右下腹痛1周、加重7小时入院，该患一周前以上腹痛开始后转移至右下腹疼痛并固定，疼痛不剧烈、呈持续性隐痛，无放射痛，有时伴恶心、未吐。7小时前疼痛加重并伴恶心、呕吐入院就诊，以“急性阑尾炎穿孔”收住院，查体全腹肌紧张、全腹有压痛、反跳痛，以右下腹明显。辅查：B超提示：腹腔积液、盆腔渗液 血常规WBC10.32x10/L 中性粒细胞78.3% 血小板455x10/L 尿TT(-) 遂以右下腹旁中切口行剖腹探查术，术中见腹腔脓液较多约200ml、阑尾后位、其远端膨大炎性水肿、无穿孔，顺切阑尾、荷包残端。探查回肠距回盲部40cm处发现梅克尔憩室，位于肠系膜侧、基底约2cm,憩室顶端有一小穿孔，连同憩室及其基底部肠管切除，行端端吻合。术后抗炎治疗，住院11天痊愈出院，无后遗症。病检报告：1.慢性阑尾炎伴周围炎2.符合憩室穿孔、局部粘膜下淋巴组织增生及局部间质血管扩张及出血。
2 讨论
两例均为女性患者，且病程均较长，开始疼痛都不很剧烈，用抗生素治疗、效果不佳。两例患者均在病程中病情突然加重，且都无肠梗阻症状及消化道出血便血病史，而且都合并慢性阑尾炎。所以梅克尔憩室炎和阑尾炎两者可能有一定的相关性。另外憩室大多位于肠系膜的对侧缘，而例2患者的憩室则位于肠系膜侧，与常规患者有明显差别。
2.1 误诊原因分析
本组两例患者均为成人，有无出血、便血和肠梗阻等并发症与常规的憩室病易发人群不符，且与憩室病的并发症也不符，所以一般不会从梅克尔憩室诊断的角度去考虑。另外手术医生的知识面局限、经验不足，也是造成误诊的重要原因，但两例患者均认真探查后，及时发现憩室穿孔并规范手术未给患者造成任何不良后果。
2.2 对策
因为相关的术前辅助检查，对梅克尔憩室均不典型，所以术前的误诊率是很高的，尤其年轻的经验不足的手术医生更容易误诊。这就提醒我们如果术中发现原想的病灶与临床症状不相吻合，切记住要探查回肠1米以上。必须得考虑到有憩室炎或憩室穿孔的可能性，误诊并不害怕，只要补救措施得当，对患者一般不会造成后遗症。如果想不到盲目关腹，那就是既误诊又误治，重者会危及患者生命、轻者也会给患者留下后遗症。
3 体会
(1)重视病史的询问和体检。详细地询问病史和认真地体检是减少阑尾炎误诊的关键措施，特别对老年、小儿及妇女，更应重视这一点。如小儿阑尾炎临床表现往往不典型，由于年龄小多不能准确表述“转移性右下腹痛”这一疾病的演变过程，小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，而早期即出现发热反应和胃肠道症状。另有部分小儿患有急性严重肺部疾病却表现为明显的腹痛、腹肌紧张，而误诊为阑尾炎;对女病人不应遗漏月经史及结婚生育史的询问。在诊断阑尾炎之前，尤其是临床表现不太典型的病人，需考虑与容易误诊的几种疾病加以鉴别。
(2)部分急腹症病人只有通过妇科检查才能作出鉴别诊断，因此当疑有阑尾炎但难以与妇科疾病鉴别时，应及时请妇科会诊，以降低阑尾炎与妇科疾病的混淆。
参考文献
[1]曾学志.急性阑尾炎诊治中的若干问题[J].中国误诊学杂志,2001;1(10):1545
[2]袁光华,张武.超声诊断基础与临床检验规范.北京:科学技术文献出版社,2005,326., 百拇医药(杨森)
【关键词】 阑尾炎；误诊；体会
1 病历摘要
例1：女性患者 33岁 汉族 因右下腹间断性疼痛1月余、加重8小时入院，该患1月前以阑尾炎抗炎治疗10天症状无明显缓解。今入院妇科以“右侧卵巢囊肿蒂扭转”收住院。辅查：B超提示：1.右侧卵巢囊肿 2.盆腔少量渗液 血常规：WBC4.8x10/L 中性粒细胞61.3% 血小板388x10/L 妇科行剖腹探查见右侧卵巢有一囊肿约2x2cm无蒂扭转，自行破裂无渗血，腹腔渗液较多，进一步探查见距回盲部10cm处肠系膜对侧憩室穿孔，破口约1.8cm，有粪便溢出，术中请我科会诊，行小肠憩室基底切除，修补缝合。另探查见阑尾水肿、其腔内有粪石遂连同阑尾一并切除。做病检回报：慢性阑尾炎 急性憩室炎并穿孔，术后9天痊愈出院，无后遗症。
例2：女性患者 20岁 蒙古族 因转移性右下腹痛1周、加重7小时入院，该患一周前以上腹痛开始后转移至右下腹疼痛并固定，疼痛不剧烈、呈持续性隐痛，无放射痛，有时伴恶心、未吐。7小时前疼痛加重并伴恶心、呕吐入院就诊，以“急性阑尾炎穿孔”收住院，查体全腹肌紧张、全腹有压痛、反跳痛，以右下腹明显。辅查：B超提示：腹腔积液、盆腔渗液 血常规WBC10.32x10/L 中性粒细胞78.3% 血小板455x10/L 尿TT(-) 遂以右下腹旁中切口行剖腹探查术，术中见腹腔脓液较多约200ml、阑尾后位、其远端膨大炎性水肿、无穿孔，顺切阑尾、荷包残端。探查回肠距回盲部40cm处发现梅克尔憩室，位于肠系膜侧、基底约2cm,憩室顶端有一小穿孔，连同憩室及其基底部肠管切除，行端端吻合。术后抗炎治疗，住院11天痊愈出院，无后遗症。病检报告：1.慢性阑尾炎伴周围炎2.符合憩室穿孔、局部粘膜下淋巴组织增生及局部间质血管扩张及出血。
2 讨论
两例均为女性患者，且病程均较长，开始疼痛都不很剧烈，用抗生素治疗、效果不佳。两例患者均在病程中病情突然加重，且都无肠梗阻症状及消化道出血便血病史，而且都合并慢性阑尾炎。所以梅克尔憩室炎和阑尾炎两者可能有一定的相关性。另外憩室大多位于肠系膜的对侧缘，而例2患者的憩室则位于肠系膜侧，与常规患者有明显差别。
2.1 误诊原因分析
本组两例患者均为成人，有无出血、便血和肠梗阻等并发症与常规的憩室病易发人群不符，且与憩室病的并发症也不符，所以一般不会从梅克尔憩室诊断的角度去考虑。另外手术医生的知识面局限、经验不足，也是造成误诊的重要原因，但两例患者均认真探查后，及时发现憩室穿孔并规范手术未给患者造成任何不良后果。
2.2 对策
因为相关的术前辅助检查，对梅克尔憩室均不典型，所以术前的误诊率是很高的，尤其年轻的经验不足的手术医生更容易误诊。这就提醒我们如果术中发现原想的病灶与临床症状不相吻合，切记住要探查回肠1米以上。必须得考虑到有憩室炎或憩室穿孔的可能性，误诊并不害怕，只要补救措施得当，对患者一般不会造成后遗症。如果想不到盲目关腹，那就是既误诊又误治，重者会危及患者生命、轻者也会给患者留下后遗症。
3 体会
(1)重视病史的询问和体检。详细地询问病史和认真地体检是减少阑尾炎误诊的关键措施，特别对老年、小儿及妇女，更应重视这一点。如小儿阑尾炎临床表现往往不典型，由于年龄小多不能准确表述“转移性右下腹痛”这一疾病的演变过程，小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，而早期即出现发热反应和胃肠道症状。另有部分小儿患有急性严重肺部疾病却表现为明显的腹痛、腹肌紧张，而误诊为阑尾炎;对女病人不应遗漏月经史及结婚生育史的询问。在诊断阑尾炎之前，尤其是临床表现不太典型的病人，需考虑与容易误诊的几种疾病加以鉴别。
(2)部分急腹症病人只有通过妇科检查才能作出鉴别诊断，因此当疑有阑尾炎但难以与妇科疾病鉴别时，应及时请妇科会诊，以降低阑尾炎与妇科疾病的混淆。
参考文献
[1]曾学志.急性阑尾炎诊治中的若干问题[J].中国误诊学杂志,2001;1(10):1545
[2]袁光华,张武.超声诊断基础与临床检验规范.北京:科学技术文献出版社,2005,326., 百拇医药(杨森)