米非司酮+米索前列醇引产致瘢痕子宫破裂一例
【摘要】 目的：观察米非司酮加米索前列醇终止瘢痕子宫妊娠的中期引产。方法：1例瘢痕子宫的孕妇，孕4个月，口服米非司酮及阴道后穹窿放置米索前列醇引产。结果：致瘢痕子宫破裂。
【关键词】 瘢痕子宫；米非司酮；米索前列醇；中期引产；子宫破裂
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体或子宫下段发生破裂，是产科严重的并发症，直接危机着母婴生命安全。根据子宫破裂发生的时间、部位、程度分为：妊娠期破裂和分娩期破裂；子宫体部破裂和子宫下段破裂；完全性破裂和不完全破裂。根据破裂原因又分为自然破裂和损伤破裂，而自然破裂可发生在阻塞难产致子宫下段延伸而破裂，也发生在子宫手术后的切口瘢痕上；创伤性破裂是指难产手术操作不当所致。本病例破裂口发生在瘢痕，为子宫完全性破裂。
近年来随着剖宫产的比例升高，瘢痕子宫再次妊娠的增加，瘢痕子宫引产也随之增加，虽然瘢痕子宫引产存在着危险性，但由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率显著下降。此病例采用口服米非司酮及阴道后穹窿放置米索前列醇引产，致使瘢痕子宫破裂，虽然未造成严重后果，但也要引起高度重视，从中吸取教训。现将病例报告如下:
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1 病例资料
患者25岁，剖宫产术后2年，停经4个月欲终止妊娠，在个体诊所给予口服药物引产，既第一天8点口服米非司酮2片，20点口服1片。第二天8点口服1片，20点口服1片。第三天8点口服最后1片，服完最后1片，在半小时至1小时之间，阴道后穹窿放置米索前列醇1片，10时出现下腹阵痛，阴道无流血，妇科检查宫口未开，12时宫缩不强，再次阴道后穹窿放置米索前列醇1片，13时产妇腹痛剧烈，呈持续性，阴道少量血性分泌物，于15时转入我院。
查体：体温：36.6℃、脉博：88次/分、呼吸：24次/分血压：110/70mmHg，神智清，急性痛苦面容，强迫体位，双肺呼吸音清。查腹部：耻上4公分可见一明显横弧形凹陷，全腹呈持续性胀痛，腹肌紧张，压痛明显，以右下腹为主，无反跳痛，子宫轮廓完整，凹陷处无明显肢体感，可扪及一压痛的包块，未闻及胎心音。妇科检查：宫口开大2公分，宫颈硬度软，位置中，宫颈管消退50%，未触及先露部，阴道有少量血性分泌物。给予床旁B超检查提示，子宫孕4个月大小，胎头位于右下腹，未见胎心搏动，化验室检查：血Hb:103g/L wbc:7.0×10＾9/L pLT:123×10＾9/L A型 Rh 阳性 PT 10.84sec APTT 26.31sec其余辅助检查结果无异常。结合病史、查体及检查，初步临床诊断：孕2剖1孕4个月，瘢痕子宫破裂。
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2 治疗经过
入院后立即建立静脉通路，预防休克发生，急诊在全麻下行剖宫取胎术，术中发现与B超诊断相符，子宫下段原瘢痕横切口右侧端裂开，长约5cm, 裂口出血少，覆盖血块，无明显活动出血，胎头位于右侧阔韧带区，胎体在宫腔内，羊膜囊未破，剌破羊膜囊吸净羊水，取出胎儿，胎盘位于子宫后壁，取出完整，擦净宫腔，用0.2%的甲硝唑冲洗宫腔，修剪裂口边缘，见子宫收缩良好，行子宫裂口修补术，用0号可吸收线连续缝合并加固，检查子宫附件无活动出血，再用0.2%?甲硝唑冲洗腹腔，再次检查腹腔无活动出血，清点用物无误后逐层关腹，手术过程顺利，术后七天痊愈出院。
3 此病例应吸取教训
(1)瘢痕子宫中期妊娠引产前，应行B超检查子宫瘢痕处厚度，切口愈合良好方可引产；(2)掌握好瘢痕子宫引产的适应症和禁忌症，谨慎不可违反操作常规；(3)经阴道放置米索前列醇剂量不宜过大，据宫缩强弱应间隔12小时以上再次放药，此病例阴道上药间隔时间为4小时；(4)对于瘢痕子宫的引产应在有条件的医院进行，以确保孕妇安全，(5)药物引产必须加强监护，认真观察产程，宫缩过强应迅速应用杜冷丁、硫酸镁等抑制宫缩，以防发生子宫破裂。笔者认为本病例患者子宫破裂出血少，生命体征无明显改变，是因为子宫瘢痕组织形成血运差，无较大血管，发现及时，所以未能造成不良后果
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4 讨论
本病例发生在妊娠中期引产，为瘢痕子宫完全破裂的不典型个案，从子宫破裂到手术大约经过6个小时，一般情况好，生命体征平稳，出血量少，从手术中分析可能是由于完整的妊娠囊及胎头从子宫下段瘢痕处突破出来，并压迫破口处，加之胎盘未剥离，子宫破裂口在瘢痕处，未损伤子宫动脉，也无明显感染倾向，致临床症状和体征不典型，故给予子宫裂口修补术，术中顺利。术后经过积极预防感染治疗，患者恢复良好。从患者恢复情况说明急诊手术的选择是正确的，瘢痕子宫是造成子宫破裂的一个主要原因，因此瘢痕子宫妊娠中期引产危险性极大，应提高重视，及早发现，及早治疗。
参考文献
[1]高劲松.刘海元，边加明.晚期妊娠引产与催产的指证、禁忌及规范.中国实用妇科与产科杂志1?，2002，18(5):257.
[2]阎立红,李巧云,颜秋梅.米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(12):763.
[3]覃梅清.米索前列醇致宫缩过强子宫破裂一例《中华妇产科杂志》,1999年09期.
[4]乐杰主编.妇产科学第6版.人民卫生出版社.
[5] 蒋丽岩. 米索前列醇用于胎膜早破的临床观察[J]. 中国现代医生. 2008(16).
[6] 黎有英. 280例胎膜早破引产方法分析[J]. 广西医学. 2000(03)
[7] 郏晓骏,辜荣飞.米索前列醇在足月妊娠胎膜早破引产中的应用[J].上海医药.2001(04)., 百拇医药(贾靖昀 魏国荣)
【关键词】 瘢痕子宫；米非司酮；米索前列醇；中期引产；子宫破裂
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体或子宫下段发生破裂，是产科严重的并发症，直接危机着母婴生命安全。根据子宫破裂发生的时间、部位、程度分为：妊娠期破裂和分娩期破裂；子宫体部破裂和子宫下段破裂；完全性破裂和不完全破裂。根据破裂原因又分为自然破裂和损伤破裂，而自然破裂可发生在阻塞难产致子宫下段延伸而破裂，也发生在子宫手术后的切口瘢痕上；创伤性破裂是指难产手术操作不当所致。本病例破裂口发生在瘢痕，为子宫完全性破裂。
近年来随着剖宫产的比例升高，瘢痕子宫再次妊娠的增加，瘢痕子宫引产也随之增加，虽然瘢痕子宫引产存在着危险性，但由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率显著下降。此病例采用口服米非司酮及阴道后穹窿放置米索前列醇引产，致使瘢痕子宫破裂，虽然未造成严重后果，但也要引起高度重视，从中吸取教训。现将病例报告如下:
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1 病例资料
患者25岁，剖宫产术后2年，停经4个月欲终止妊娠，在个体诊所给予口服药物引产，既第一天8点口服米非司酮2片，20点口服1片。第二天8点口服1片，20点口服1片。第三天8点口服最后1片，服完最后1片，在半小时至1小时之间，阴道后穹窿放置米索前列醇1片，10时出现下腹阵痛，阴道无流血，妇科检查宫口未开，12时宫缩不强，再次阴道后穹窿放置米索前列醇1片，13时产妇腹痛剧烈，呈持续性，阴道少量血性分泌物，于15时转入我院。
查体：体温：36.6℃、脉博：88次/分、呼吸：24次/分血压：110/70mmHg，神智清，急性痛苦面容，强迫体位，双肺呼吸音清。查腹部：耻上4公分可见一明显横弧形凹陷，全腹呈持续性胀痛，腹肌紧张，压痛明显，以右下腹为主，无反跳痛，子宫轮廓完整，凹陷处无明显肢体感，可扪及一压痛的包块，未闻及胎心音。妇科检查：宫口开大2公分，宫颈硬度软，位置中，宫颈管消退50%，未触及先露部，阴道有少量血性分泌物。给予床旁B超检查提示，子宫孕4个月大小，胎头位于右下腹，未见胎心搏动，化验室检查：血Hb:103g/L wbc:7.0×10＾9/L pLT:123×10＾9/L A型 Rh 阳性 PT 10.84sec APTT 26.31sec其余辅助检查结果无异常。结合病史、查体及检查，初步临床诊断：孕2剖1孕4个月，瘢痕子宫破裂。
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2 治疗经过
入院后立即建立静脉通路，预防休克发生，急诊在全麻下行剖宫取胎术，术中发现与B超诊断相符，子宫下段原瘢痕横切口右侧端裂开，长约5cm, 裂口出血少，覆盖血块，无明显活动出血，胎头位于右侧阔韧带区，胎体在宫腔内，羊膜囊未破，剌破羊膜囊吸净羊水，取出胎儿，胎盘位于子宫后壁，取出完整，擦净宫腔，用0.2%的甲硝唑冲洗宫腔，修剪裂口边缘，见子宫收缩良好，行子宫裂口修补术，用0号可吸收线连续缝合并加固，检查子宫附件无活动出血，再用0.2%?甲硝唑冲洗腹腔，再次检查腹腔无活动出血，清点用物无误后逐层关腹，手术过程顺利，术后七天痊愈出院。
3 此病例应吸取教训
(1)瘢痕子宫中期妊娠引产前，应行B超检查子宫瘢痕处厚度，切口愈合良好方可引产；(2)掌握好瘢痕子宫引产的适应症和禁忌症，谨慎不可违反操作常规；(3)经阴道放置米索前列醇剂量不宜过大，据宫缩强弱应间隔12小时以上再次放药，此病例阴道上药间隔时间为4小时；(4)对于瘢痕子宫的引产应在有条件的医院进行，以确保孕妇安全，(5)药物引产必须加强监护，认真观察产程，宫缩过强应迅速应用杜冷丁、硫酸镁等抑制宫缩，以防发生子宫破裂。笔者认为本病例患者子宫破裂出血少，生命体征无明显改变，是因为子宫瘢痕组织形成血运差，无较大血管，发现及时，所以未能造成不良后果
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4 讨论
本病例发生在妊娠中期引产，为瘢痕子宫完全破裂的不典型个案，从子宫破裂到手术大约经过6个小时，一般情况好，生命体征平稳，出血量少，从手术中分析可能是由于完整的妊娠囊及胎头从子宫下段瘢痕处突破出来，并压迫破口处，加之胎盘未剥离，子宫破裂口在瘢痕处，未损伤子宫动脉，也无明显感染倾向，致临床症状和体征不典型，故给予子宫裂口修补术，术中顺利。术后经过积极预防感染治疗，患者恢复良好。从患者恢复情况说明急诊手术的选择是正确的，瘢痕子宫是造成子宫破裂的一个主要原因，因此瘢痕子宫妊娠中期引产危险性极大，应提高重视，及早发现，及早治疗。
参考文献
[1]高劲松.刘海元，边加明.晚期妊娠引产与催产的指证、禁忌及规范.中国实用妇科与产科杂志1?，2002，18(5):257.
[2]阎立红,李巧云,颜秋梅.米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(12):763.
[3]覃梅清.米索前列醇致宫缩过强子宫破裂一例《中华妇产科杂志》,1999年09期.
[4]乐杰主编.妇产科学第6版.人民卫生出版社.
[5] 蒋丽岩. 米索前列醇用于胎膜早破的临床观察[J]. 中国现代医生. 2008(16).
[6] 黎有英. 280例胎膜早破引产方法分析[J]. 广西医学. 2000(03)
[7] 郏晓骏,辜荣飞.米索前列醇在足月妊娠胎膜早破引产中的应用[J].上海医药.2001(04)., 百拇医药(贾靖昀 魏国荣)