功能性连续空肠间置代胃术在全胃切消化道重建中的应用
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【摘要】目的 探讨全胃切除术后消化道重建的合理方式。方法 对2003年1月～2009年12月收治的36例胃癌患者在全胃切除后采用功能性连续空肠间置代胃术的方式进行消化道重建。结果36例手术经过顺利，无手术死亡。切口感染2例，轻度反流性食管炎2例，经治疗后好转，术后无吻合口瘘、倾倒综合症及无胃综合征病例发生。术后随访32例，随访率88.9%，随访时间6个月～6年。术后4～6个月行钡餐检查，代胃容量400～500ml,钡排空时间3～4小时，患者体重均有不同程度增加，可参加一般体力劳动。结论 功能性连续空肠间置代胃术并发症低，操作简便，“代胃”效果满意，是全胃切除术后一种较理想的消化道重建术式。
【关键词】全胃切除；消化道重建；功能性连续间置空肠代胃术
全胃切除消化道重建术式繁多，疗效不一，并发症的发生率各不相同。2003年1月至2009年12月，我们施行了36例全胃切除后功能性连续空肠间置代胃术，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组36例，男性31例，女性5例，年龄44-78岁，中位年龄57.4岁。病变部位：MCA/MAC 7例，MC/CM 19例，MA/AM 8例，残胃癌2例，均为进展期癌。根治性全胃切除34例，姑息性全胃切除2例。
1.2手术方法经腹或胸腹联合切口，按胃癌根治术行全胃切除(D2、D3)，或行姑息性全胃切除后，不关闭十二指肠残端，在距屈氏韧带40～50cm处行食管空肠端侧吻合，在距该吻合口40～50cm的空肠输出袢行十二指肠空肠端侧吻合，在十二指肠空肠吻合口远端15cm与屈氏韧带10cm的空肠处作空肠间Braun’s侧侧吻合，吻合口直径5cm。用7号丝线分别结扎阻断输入、输出支空肠，结扎线分别在输入支距食管空肠吻合口2-3cm及输出肠支距空肠十二指肠吻合口下2-3cm处，环扎处不宜太紧，以刚好食糜不能通过为宜，即将中度止血钳头放入一起结扎拔出为度。食管空肠吻合口采用一次性机械吻合器进行吻合，其余吻合口实施手工缝合。完成食管空肠吻合后，术者用右手食指适当扩大食道裂孔，使吻合口回缩入纵膈，再将空肠浆肌层与膈肌缝合2—3针，予消除吻合口的下坠张力(见附图)。至此，全部完成消化道重建术。
2结果
本组病例手术经过顺利，无手术死亡，无吻合口瘘、倾倒综合症及无胃综合征病例发生。术后切口感染2例，轻度反流性食管炎2例(5.6%)，经治疗后好转。2例分别在2个月和8个月出现腹胀及恶心，保守治疗而愈。
术后随访32例，随访率88.9%，随访时间6个月～6年。术后4～6个月常规行钡餐检查，观察代胃容量及排空时间，并行血红蛋白及血清白蛋白测定，患者术后，代胃容量400～500ml,钡排空时间3～4小时，血红蛋白90～110g/L 7例，110g/L 以上29例，血清白蛋白在32～35 g/L 10例，35 g/L以上26例。所有患者术后每日进食次数及进食量明显改善，体重均有不同程度增加，均可参加一般体力劳动。
3讨论
胃癌行全胃切除术式已日渐增多，全胃切除丧失了胃对食物的贮存、消化及吸收功能，易发生较为严重“无胃综合征”，如营养不良、消瘦、贫血、倾倒综合征、返流性食管炎、Roux-en-Y滞留综合征等，生活质量下降，影响胃癌患者的预后。因此，寻求一种简便且较符合解剖生理的消化道重建术式是目前外科研究的热点。全胃切除消化道重建的方式繁多[1]，但理论上的消化道重建方式应满足以下要求：(1)手术操作简单，容易推广；(2)具有一定储存食物功能；(3)尽可能符合解剖生理结构，能够改善术后消化道症状，维持营养吸收；(4)并发症发生率低；(5)避免或最大限度地减少返流性食管炎等，具有较高的生活质量。目前大多是用食管空肠Roux-en-Y吻合术(简称RY)和空肠间置术(JI)这两个基本术式或其演化术式。各有其优缺点。RY术式简便，可靠，能有效防止胆汁返流，其不足之处是：(1)食物不经过十二指肠，胰液、胆汁与食物运行不能保持同步，影响消化吸收，代胃功能差，部分患者易产生倾倒综合征[2]；(2)RY术后消化道动力明显减弱，部分病人产生腹胀、腹痛甚至呕吐等Roux-en-Y滞留综合征[3]。空肠间置术(JI)符合正常解剖生理状态，有利于消化与吸收，术后生活质量好，但该法手术繁杂，吻合口多，术后发生吻合口瘘的机会增加。我们在郝希山的“功能性连续间置空肠代胃术”基础上将间置空肠段的长度加长到40～50cm,从而增加了间置空肠段的容积，使食物储存量明显增加，同时也增加了食物混合搅拌和贮存时间，有效地防止无胃综合征及返流性食管炎。该术式在输入输出支空肠间作Braun’s侧侧吻合，更进一步防止返流性食管炎。郝希山等[4]认为该术式能避免肠管功能紊乱症状，又能防止返流，同时食物通过顺蠕动空肠段进入十二指肠，既防止倾倒，又促进消化液和胃肠激素分泌，利于食物的吸收。该术式不切断空肠，而且仅有三个吻合口，操作简单，吻合口如果用一次性吻合器吻合，则更省时。完成食管空肠吻合后，适当扩大食道裂孔，将空肠浆肌层与膈肌缝合2—3针，减少了该吻合口的张力，大大地降低了吻合口瘘的发生。因此，我们认为该术式是全胃切除后较理想的消化道重建术式。
参考文献
[1]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005：310-316 ......
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