不典型心肌梗死30例临床分析
(海丰彭湃纪念医院内科，广东 海丰，516400)
【摘要】 目的 探讨不典型心肌梗死患者的临床表现及治疗。方法 回顾性分析30例不典型心肌梗死患者的临床资料。结果 30例患者中，17例经常规静脉溶栓成功，1例冠状动脉内直接溶栓成功，8例未成功，行冠状动脉造影冠状动脉腔内成形术+支架术。4例住院期间抢救无效死亡。随诊期间死亡2例。结论 必须应提高诊断意识，密切观察症状体征的改变，不断追踪心电图的动态演变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌梗死三项等，最大限度的挽救患者的生命。
【关键词】 心肌梗死；心力衰竭；心电图；血清酶
急性心肌梗死(AMI)是内科急危症之一，在临床中工作中，正确诊断及合理治疗对于挽救患者的生命具有重要的意义。2005年1月～2011年1月我院收治30例不典型AMI患者，报道如下。1 临床资料1.1 病例选择 本组AMI 患者30例。其中男21例，女9例；年龄38～82岁，平均(65±8.6)岁；症状不典型20例，心电图不典型8例，两者均不典型2例。所有人选患者经心电图、血清酶学检查，并结合临床表现，符合2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会对AMI做的重新定义。1.2 临床表现 以左心衰竭为首发症状者3例，以休克、晕厥为首发症状者4例，以心律失常室速为首发症状者1例，以腹痛、恶心、呕吐为首发症状者9例，以胸闷为首发症状者7例，以乏力为首发症状者5例，以意识障碍伴右侧肢体瘫痪为首发症状者1例。30例胸痛均不明显，其中上腹部疼痛9例，后背痛2例，右肩痛1例，左侧下颌痛1例，仅有胸闷而无疼痛者7例，其他10例。1.3 心电图改变 无明显ST段抬高4例，其中下壁AMI 2例，前间壁1例，广泛前壁1例，延缓出现梗死图形1例，为下壁AMI。常规导联不显示梗死图形3例，1例正后壁AMI，2例右心室AMI。仅ST—T变化，无Q波4例，3例心内膜下，2例下壁再梗死。R波进行性下降伴ST—T改变者1例。1.4 心肌酶学改变
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30例肌钙蛋白、肌红蛋白均阳性，肌酸激酶同工酶升高达2倍以上。2 结果
30例患者中，17例经常规静脉溶栓成功，1例冠状动脉内直接溶栓成功，8例未成功，行冠状动脉造影冠状动脉腔内成形术+支架术。4例住院期间抢救无效死亡。随诊期间死亡2例。3 讨论
AMI多发生在中老年人群，多表现为无痛性，或表现为其他部位疼痛，患者常讲述不清。但对于年轻AMI患者，由于年龄小，警惕性不高，当患者有不能用其他疾病解释的症状如胸痛、胸闷、气短时更应重视，近年来年轻AMI患者有增多趋势，此类患者貌似“健康”，多有生活不规律、劳累、大量吸烟、饮食不健康而诱发。
疼痛的部位改变 有些患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁梗死，常以腹痛、恶心、呕吐为表现，易误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎及胃炎；有些患者疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，而胸痛轻微，易误诊为颈椎病、咽喉炎、牙周炎等；有些胸痛不明显或无痛，这种情况多见于高龄、糖尿病患者，其原因可能为：①与心肌的神经支配牵涉有关；②与老年心脏植物神经功能变性，痛阈增高，以及敏感性、反应性差，使疼痛部位发生变异；③患者自身不能表述其疼痛；④老年人冠状动脉病变时间长，常有一定的侧支循环形式，局限性小灶梗死较为多见；⑤老年心肌梗死发生时，多伴有心力衰竭、心源性休克、呼吸困难、脑血管意外等症状掩盖胸痛。
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消化系统症状 原因不明的上腹痛、恶心、呕吐，常规治疗不缓解时，其原因可能为迷走神经张力占优势，发生AMI后，缺血坏死的心肌刺激迷走神经，故出现上述症状。老年多见。
急性心力衰竭表现 AMI的早期及恢复期内可出现。临床表现为突然出现不明原因或难以解释的心力衰竭(尤其是左心室心力衰竭)，喘憋、阵发性呼吸困难，不能平卧位或咯粉红色泡沫痰、出汗、烦躁等症状，查体心界常有扩大，心尖部闻及奔马律，第二心音亢进和逆分裂，肺底部可闻及湿性啰音。此类患者多无心绞痛的前驱症状，心力衰竭发作过程中也不伴明显的胸痛，常见于梗死部位较广或既往有陈旧性心肌梗死者，此类患者病情重，诊断要以心电图或心肌酶学等确诊，预后较差，病死率较高。
心电图表现不典型
据统计，约10%～15%AMI因心电图表现不典型或仅有不肯定改变而难以作出肯定的诊断。正常情况体表心电图中ST段前部处于等电位线直立T波前半部呈凹面向上曲线(有ST—T夹角)存在。T波高度与QRS波振幅高度呈正相关，以R波振幅高的前壁(V2～V4)及肢体导联Ⅰ、Ⅱ导联的ST—T最明显。ST段抬高改变以发病最初在2小时前最为显著，若此时描记心电图结合临床，对早期心肌梗死容易诊断。
, http://www.100md.com
血清酶学检查 血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶及肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白浓度的变化是确诊AMI的酶学指标。研究表明以敏感的心肌标志物为核心的心肌梗死再定义已经对心肌梗死的发病率、病死率等产生了重大影响，使我们对心肌梗死的认识有了新的进展。
综上所述，在临床工作中，AMI不典型的临床表现，不典型的心电图，给诊断造成一定的困难，但必须应提高诊断意识，密切观察症状体征的改变，不断追踪心电图的动态演变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌梗死三项等，最大限度的挽救患者的生命。参考文献[1] 项北生，徐敏.不典型表现的急性心肌梗塞临床分析[J].中国医刊，2000，35(5)：23-24.[2] 郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：130.[3] 杨法，蒋建华，肖慧敏.ST-T抬高的形态改变对急性心肌梗死早期诊断价值[J].临床心电学杂志，2006，15(4)：267-268., http://www.100md.com(林舜忠)
【摘要】 目的 探讨不典型心肌梗死患者的临床表现及治疗。方法 回顾性分析30例不典型心肌梗死患者的临床资料。结果 30例患者中，17例经常规静脉溶栓成功，1例冠状动脉内直接溶栓成功，8例未成功，行冠状动脉造影冠状动脉腔内成形术+支架术。4例住院期间抢救无效死亡。随诊期间死亡2例。结论 必须应提高诊断意识，密切观察症状体征的改变，不断追踪心电图的动态演变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌梗死三项等，最大限度的挽救患者的生命。
【关键词】 心肌梗死；心力衰竭；心电图；血清酶
急性心肌梗死(AMI)是内科急危症之一，在临床中工作中，正确诊断及合理治疗对于挽救患者的生命具有重要的意义。2005年1月～2011年1月我院收治30例不典型AMI患者，报道如下。1 临床资料1.1 病例选择 本组AMI 患者30例。其中男21例，女9例；年龄38～82岁，平均(65±8.6)岁；症状不典型20例，心电图不典型8例，两者均不典型2例。所有人选患者经心电图、血清酶学检查，并结合临床表现，符合2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会对AMI做的重新定义。1.2 临床表现 以左心衰竭为首发症状者3例，以休克、晕厥为首发症状者4例，以心律失常室速为首发症状者1例，以腹痛、恶心、呕吐为首发症状者9例，以胸闷为首发症状者7例，以乏力为首发症状者5例，以意识障碍伴右侧肢体瘫痪为首发症状者1例。30例胸痛均不明显，其中上腹部疼痛9例，后背痛2例，右肩痛1例，左侧下颌痛1例，仅有胸闷而无疼痛者7例，其他10例。1.3 心电图改变 无明显ST段抬高4例，其中下壁AMI 2例，前间壁1例，广泛前壁1例，延缓出现梗死图形1例，为下壁AMI。常规导联不显示梗死图形3例，1例正后壁AMI，2例右心室AMI。仅ST—T变化，无Q波4例，3例心内膜下，2例下壁再梗死。R波进行性下降伴ST—T改变者1例。1.4 心肌酶学改变
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30例肌钙蛋白、肌红蛋白均阳性，肌酸激酶同工酶升高达2倍以上。2 结果
30例患者中，17例经常规静脉溶栓成功，1例冠状动脉内直接溶栓成功，8例未成功，行冠状动脉造影冠状动脉腔内成形术+支架术。4例住院期间抢救无效死亡。随诊期间死亡2例。3 讨论
AMI多发生在中老年人群，多表现为无痛性，或表现为其他部位疼痛，患者常讲述不清。但对于年轻AMI患者，由于年龄小，警惕性不高，当患者有不能用其他疾病解释的症状如胸痛、胸闷、气短时更应重视，近年来年轻AMI患者有增多趋势，此类患者貌似“健康”，多有生活不规律、劳累、大量吸烟、饮食不健康而诱发。
疼痛的部位改变 有些患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁梗死，常以腹痛、恶心、呕吐为表现，易误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎及胃炎；有些患者疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，而胸痛轻微，易误诊为颈椎病、咽喉炎、牙周炎等；有些胸痛不明显或无痛，这种情况多见于高龄、糖尿病患者，其原因可能为：①与心肌的神经支配牵涉有关；②与老年心脏植物神经功能变性，痛阈增高，以及敏感性、反应性差，使疼痛部位发生变异；③患者自身不能表述其疼痛；④老年人冠状动脉病变时间长，常有一定的侧支循环形式，局限性小灶梗死较为多见；⑤老年心肌梗死发生时，多伴有心力衰竭、心源性休克、呼吸困难、脑血管意外等症状掩盖胸痛。
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消化系统症状 原因不明的上腹痛、恶心、呕吐，常规治疗不缓解时，其原因可能为迷走神经张力占优势，发生AMI后，缺血坏死的心肌刺激迷走神经，故出现上述症状。老年多见。
急性心力衰竭表现 AMI的早期及恢复期内可出现。临床表现为突然出现不明原因或难以解释的心力衰竭(尤其是左心室心力衰竭)，喘憋、阵发性呼吸困难，不能平卧位或咯粉红色泡沫痰、出汗、烦躁等症状，查体心界常有扩大，心尖部闻及奔马律，第二心音亢进和逆分裂，肺底部可闻及湿性啰音。此类患者多无心绞痛的前驱症状，心力衰竭发作过程中也不伴明显的胸痛，常见于梗死部位较广或既往有陈旧性心肌梗死者，此类患者病情重，诊断要以心电图或心肌酶学等确诊，预后较差，病死率较高。
心电图表现不典型
据统计，约10%～15%AMI因心电图表现不典型或仅有不肯定改变而难以作出肯定的诊断。正常情况体表心电图中ST段前部处于等电位线直立T波前半部呈凹面向上曲线(有ST—T夹角)存在。T波高度与QRS波振幅高度呈正相关，以R波振幅高的前壁(V2～V4)及肢体导联Ⅰ、Ⅱ导联的ST—T最明显。ST段抬高改变以发病最初在2小时前最为显著，若此时描记心电图结合临床，对早期心肌梗死容易诊断。
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血清酶学检查 血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶及肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白浓度的变化是确诊AMI的酶学指标。研究表明以敏感的心肌标志物为核心的心肌梗死再定义已经对心肌梗死的发病率、病死率等产生了重大影响，使我们对心肌梗死的认识有了新的进展。
综上所述，在临床工作中，AMI不典型的临床表现，不典型的心电图，给诊断造成一定的困难，但必须应提高诊断意识，密切观察症状体征的改变，不断追踪心电图的动态演变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌梗死三项等，最大限度的挽救患者的生命。参考文献[1] 项北生，徐敏.不典型表现的急性心肌梗塞临床分析[J].中国医刊，2000，35(5)：23-24.[2] 郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：130.[3] 杨法，蒋建华，肖慧敏.ST-T抬高的形态改变对急性心肌梗死早期诊断价值[J].临床心电学杂志，2006，15(4)：267-268., http://www.100md.com(林舜忠)