急慢性骨裂患者临床特征及预后因素分析
(昆明消防指挥学校卫生队，云南 昆明，650208)
【摘要】 目的：探讨急慢性骨裂患者的临床特征及其相关的预后因素。方法：分析2009年—2011年间诊治230例急慢性骨裂患者临床资料。应用秩和检验方法分别对病人年龄、性别、复位方式、骨折复位情况、受伤至手术时间等6种因素与骨裂发生缺血坏死进行统计分析，并采用Logistic多因素回归得出相关顺序。结果：影响骨裂部位发生缺血坏死及晚期塌陷的相关因素和顺序依次为骨折移位程度、骨折复位质量、受伤至手术的时间、复位方式。结论：骨折移位程度是影响预后最关键的因素;在医生所能控制的因素中，骨折复位质量及受伤至手术时间明显影响预后;切开复位及病人高龄并未造成骨裂部位缺血坏死率升高。
骨裂在医学上称为裂纹骨折，属骨折类型中的一种。在临床上，无明显移位的裂纹骨折最常见，它一般由直接的打击伤、轻微的撞击跌倒等导致。通过石膏或小夹板简单的固定和治疗，伤处可快速愈合，愈合后通常没有后遗症。但如果不重视，继续活动，容易导致裂纹骨折的再移位，甚至需要手术治疗。1 一般资料与方法1.1 一般资料 我院在2009年1月到2010年12月共收治了200名急慢性骨裂患者，经检查后均符合国家规定的标准并确诊为崩裂患者。其中男112例，女88例，年龄在17到85岁，其中小于40岁的有63例，40到60岁87例，大于60岁50例。骨折类型(Garden分型)：Ⅰ型5例(2.5%)，Ⅱ型32例(16.0%)，Ⅲ型126例(63.0 %)，Ⅳ型37例(18.5%)。复位方法：闭合复位121例，切开复位79例。受伤至手术时间：闭合复位组6 h～35 d，平均2.6 d;切开复位组5 h～28 d，平均2.41d。24 h内手术病人90例，其中闭合复位54例，开放复位36例。内固定方法：AO中空加压螺丝钉。随访时间17～108个月，平均32.3个月。1.2辅助检查 (1)X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要指导意义，可明确骨折部位、类型、有无移位、畸形等。(2)CT和MRI检查，一般骨折X片检查即可做出明确的诊断并指导治疗，但有些诊断困难，结构复杂的骨折如肱骨头、股骨头劈裂骨折、椎体骨折等CT与检查能提供一定的帮助。1.3 判定标准 (1)骨折愈合：局部无压痛及叩痛，X线示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。(2)骨折不愈合：术后12个月以上仍可在X线片见到清晰骨折线并结合临床症状。(3)骨折部位缺血坏死或晚期塌陷：X线片显示骨折部位密度改变，包括硬化、囊性变、密度不均或骨折部位轮廓改变。2 结果2.1 临床特征 大多数骨折一般引起局部症状，严重骨折如常常伴有重要组织或器官的损伤和多发性骨折时，可导致全身反应。一、全身反应(1)休克：主要由于骨折导致的大量出血和剧痛所致。(2)发热：骨折后病人的体温一般正常，但合并有出血大的骨折如盆骨骨折，血肿吸收以及损伤组织的吸收反应可使体温略有升高，一般不超过38摄氏度。二、局部表现A、(1)局部疼痛、压痛(2)局部疼痛、瘀斑(3)功能障碍B、特有体征(1)畸形(2)反常活动(3)骨摩擦音或骨擦感。以上三项为骨折的特有体征，只要出现其中之一，即可确诊。三、骨折的并发症(1)早期并发症有休克、其他组织及内脏器官损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征(2)晚期并发症有压疮、坠积性肺炎、感染、骨化性肌炎、缺血性肌痉挛、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性骨坏死。2.2 治疗与转归 骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。1.复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.康复治疗 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。3 讨论
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本文对上述200例患者数据进行分析，通过复位方式和受伤至手术时间对术后股骨头缺血坏死影响进行研究得出，不稳定型股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)应于伤后24 h内进行开放复位，力求解剖复位，这是提高骨折治愈率、避免股骨头缺血坏死或晚期塌陷的必要条件。不过，要更好的阐述不同因素对股骨颈骨折复位内固定术后疗效和预后的影响，特别是不稳定型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)行急诊切开复位内固定对其的影响，尚需进行更大样本的前瞻性随机性研究。其原因如下。
就复位方式对术后股骨头坏死影响的差异性进行统计学分析的结果表明，闭合复位的股骨头坏死率要明显的高于开放复位，因此可以认为开放复位有利于提高复位质量，还可以避免出现内翻复位，这样更有利于骨折端的稳定和愈合。在手术中，采用髋关节外侧切口经前侧关节囊显露股骨颈有利于减少位于后侧的旋股内侧动脉残存血供的侵扰；在关节囊内减压可以减少“填塞效应”，有利于改善股骨头血供，有效地降低坏死率。本研究还发现开放复位发生股骨头坏死的时间平均要比闭合复位时间晚1.8年，这也从侧面反应开放复位较闭合复位发生股骨头缺血坏死时间晚、症状轻，因此可以为下一步的治疗赢取更多的时间。
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骨裂缝在很多人眼中好像是一件无所谓的事情，觉得是个小问题，但是如果不及时治疗，会导致移位等严重情况，等到需要开刀的时候才追悔莫及，所以要予以重视，切勿大意。参考文献[1]Chang MA，Rand JA，Trousdale RT.Patellectomy after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2005，440：175～177.[2]Milankov M，Miljkovic N，Stankovic M.Treatment of the knee stiffness caused by partial patellectomy-technical tricks[J].Indian J Med Sci，2005，59(12)：534～537.[3]邓洪波.微型外固定器治疗髌骨骨折[J].创伤外科杂志，2004，4：297., http://www.100md.com(高硕)
【摘要】 目的：探讨急慢性骨裂患者的临床特征及其相关的预后因素。方法：分析2009年—2011年间诊治230例急慢性骨裂患者临床资料。应用秩和检验方法分别对病人年龄、性别、复位方式、骨折复位情况、受伤至手术时间等6种因素与骨裂发生缺血坏死进行统计分析，并采用Logistic多因素回归得出相关顺序。结果：影响骨裂部位发生缺血坏死及晚期塌陷的相关因素和顺序依次为骨折移位程度、骨折复位质量、受伤至手术的时间、复位方式。结论：骨折移位程度是影响预后最关键的因素;在医生所能控制的因素中，骨折复位质量及受伤至手术时间明显影响预后;切开复位及病人高龄并未造成骨裂部位缺血坏死率升高。
骨裂在医学上称为裂纹骨折，属骨折类型中的一种。在临床上，无明显移位的裂纹骨折最常见，它一般由直接的打击伤、轻微的撞击跌倒等导致。通过石膏或小夹板简单的固定和治疗，伤处可快速愈合，愈合后通常没有后遗症。但如果不重视，继续活动，容易导致裂纹骨折的再移位，甚至需要手术治疗。1 一般资料与方法1.1 一般资料 我院在2009年1月到2010年12月共收治了200名急慢性骨裂患者，经检查后均符合国家规定的标准并确诊为崩裂患者。其中男112例，女88例，年龄在17到85岁，其中小于40岁的有63例，40到60岁87例，大于60岁50例。骨折类型(Garden分型)：Ⅰ型5例(2.5%)，Ⅱ型32例(16.0%)，Ⅲ型126例(63.0 %)，Ⅳ型37例(18.5%)。复位方法：闭合复位121例，切开复位79例。受伤至手术时间：闭合复位组6 h～35 d，平均2.6 d;切开复位组5 h～28 d，平均2.41d。24 h内手术病人90例，其中闭合复位54例，开放复位36例。内固定方法：AO中空加压螺丝钉。随访时间17～108个月，平均32.3个月。1.2辅助检查 (1)X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要指导意义，可明确骨折部位、类型、有无移位、畸形等。(2)CT和MRI检查，一般骨折X片检查即可做出明确的诊断并指导治疗，但有些诊断困难，结构复杂的骨折如肱骨头、股骨头劈裂骨折、椎体骨折等CT与检查能提供一定的帮助。1.3 判定标准 (1)骨折愈合：局部无压痛及叩痛，X线示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。(2)骨折不愈合：术后12个月以上仍可在X线片见到清晰骨折线并结合临床症状。(3)骨折部位缺血坏死或晚期塌陷：X线片显示骨折部位密度改变，包括硬化、囊性变、密度不均或骨折部位轮廓改变。2 结果2.1 临床特征 大多数骨折一般引起局部症状，严重骨折如常常伴有重要组织或器官的损伤和多发性骨折时，可导致全身反应。一、全身反应(1)休克：主要由于骨折导致的大量出血和剧痛所致。(2)发热：骨折后病人的体温一般正常，但合并有出血大的骨折如盆骨骨折，血肿吸收以及损伤组织的吸收反应可使体温略有升高，一般不超过38摄氏度。二、局部表现A、(1)局部疼痛、压痛(2)局部疼痛、瘀斑(3)功能障碍B、特有体征(1)畸形(2)反常活动(3)骨摩擦音或骨擦感。以上三项为骨折的特有体征，只要出现其中之一，即可确诊。三、骨折的并发症(1)早期并发症有休克、其他组织及内脏器官损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征(2)晚期并发症有压疮、坠积性肺炎、感染、骨化性肌炎、缺血性肌痉挛、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性骨坏死。2.2 治疗与转归 骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。1.复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.康复治疗 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。3 讨论
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本文对上述200例患者数据进行分析，通过复位方式和受伤至手术时间对术后股骨头缺血坏死影响进行研究得出，不稳定型股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)应于伤后24 h内进行开放复位，力求解剖复位，这是提高骨折治愈率、避免股骨头缺血坏死或晚期塌陷的必要条件。不过，要更好的阐述不同因素对股骨颈骨折复位内固定术后疗效和预后的影响，特别是不稳定型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)行急诊切开复位内固定对其的影响，尚需进行更大样本的前瞻性随机性研究。其原因如下。
就复位方式对术后股骨头坏死影响的差异性进行统计学分析的结果表明，闭合复位的股骨头坏死率要明显的高于开放复位，因此可以认为开放复位有利于提高复位质量，还可以避免出现内翻复位，这样更有利于骨折端的稳定和愈合。在手术中，采用髋关节外侧切口经前侧关节囊显露股骨颈有利于减少位于后侧的旋股内侧动脉残存血供的侵扰；在关节囊内减压可以减少“填塞效应”，有利于改善股骨头血供，有效地降低坏死率。本研究还发现开放复位发生股骨头坏死的时间平均要比闭合复位时间晚1.8年，这也从侧面反应开放复位较闭合复位发生股骨头缺血坏死时间晚、症状轻，因此可以为下一步的治疗赢取更多的时间。
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骨裂缝在很多人眼中好像是一件无所谓的事情，觉得是个小问题，但是如果不及时治疗，会导致移位等严重情况，等到需要开刀的时候才追悔莫及，所以要予以重视，切勿大意。参考文献[1]Chang MA，Rand JA，Trousdale RT.Patellectomy after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2005，440：175～177.[2]Milankov M，Miljkovic N，Stankovic M.Treatment of the knee stiffness caused by partial patellectomy-technical tricks[J].Indian J Med Sci，2005，59(12)：534～537.[3]邓洪波.微型外固定器治疗髌骨骨折[J].创伤外科杂志，2004，4：297., http://www.100md.com(高硕)