产后出血116例临床分析
(平塘县人民医院妇产科，贵州 平塘，558300)
【摘要】 目的：分析产后出血的原因，探讨产后出血的预防和治疗。方法：回顾性分析我院收治的116例产后出血患者的临床资料，总结导致产后出血的危险因素。结果：我院产后出血发生率为2.54%，产后出血的原因依次为：子宫收缩乏力76例(65.52%)，胎盘因素33例(28.45%)，软产道损伤6例(5.17)，凝血功能障碍1例(0.86%)。其中治愈115例(99.14%)，死亡1例(0.86%)。结论：积极处理第三产程可降低产后出血的发生率。一旦发生产后出血，应针对原因迅速止血，扩容、输血等维持重要器官功能，预防休克；对各种措施处理无效者果断切险子宫，挽救生命。
【关键词】 产后出血；病因；防治
产后出血(postpartunt hemorrhage ppH)是分娩期出现的严重并发症，居孕产妇四大死亡原因之首。导致产后出血的原因很多，因此如何采取正确，综合的预防措施，尽量避免和减少产后出血的发生率尤为重要。现将我院近年来收治的产后出血患者的临床资料做一总结分析，以期为临床工作提供帮助。1 资料与方法1.1 一般资料 2005年1月-2012年2月，共收治4569例在我院分娩的产妇，其中116例发生产后出血，发生率为2.54%，符合产后出血的诊断标准。阴道分娩76例，剖宫产30例，阴道助产10例，年龄19-39例，平均29.1岁，孕周35-42周，平均39.1周，初产妇81例，占69.83%；经产妇35例占30.17%，孕产次1-5次98例占84.48%，无引产或流产患者18例占15.52%，抢救成功率99.14%。1.2 产后出血的诊断标准：从胎儿娩出后2小时内出血量达到或超过400ml或胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml为产后出血。出血量的估计方法：一块湿透的纱布一般吸附10ml血液，湿透的血垫约吸附100-150ml。客观测量法，计算产后出血量。容量法(专用接血容器收集的血用量杯测量)。称重法：先称重产包，手术包，敷料包，产后再称重，前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成毫升数，临床上估计出血量较实际出血量低30%-50%。2 结果2.1 出血量及出血时间 出血量为500-1000ml者92例，占79.31%；1000-1500ml者16例占13.79%；1500-2000ml者7例，占6.04%；2000ml以上1例占0.86%；102例(87.93%)发生于胎儿娩出2小时内，12例(10.35%)发生于胎儿娩出2-24小时，发生于产后第10天，第16天各1例。2.2 分娩方式与出血原因：阴道分娩者产后出血率高于剖宫产者，产后出血原因以子宫收缩乏力为主，见表1：
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表1 分娩方式与出血原因[例(%)]2.3 产后出血与胎次关系：有人工流产以上或引产者98例，占84.48%，无人流或引产者18例占15.52%。3 讨论3.1 分析产后出血原因 从我院收治的产后出血患者(116例)资料分析来看，子宫收缩乏力是导致产后出血的首位原因，有76例占65.52%，故在产程中应注意保护产力，恢复子宫收缩及缩复功能，是预防产后出血的关键。导致子宫出血的因素很多，如产程延长，巨大胎儿，妊娠并发症及精神因素等。故预防应从妊娠期产前开始，注意孕妇的身心健康，发生异常情况及时诊治。临产后对多胎妊娠，多次人流史，羊水过多者应严密观察，待胎儿娩出后给予缩宫素静滴，米索前列醇400-600mg直肠给药，并按摩子宫，能较好地解决子宫收缩乏力。
本组中因胎盘滞留等原因造成产后出血的有31例占28.45%，故正确处理第三产程也是预防产后出血的关键。胎盘剥离而未及时娩出会影响子宫收缩，使子宫壁血窦不能及时关闭而造成大量出血，因此胎儿娩出后要密切观察胎盘剥离征象，一旦剥离要按压宫底，协助娩出。并仔细检查胎盘胎膜是否完整，是否有副胎盘，产后应严密观察宫缩情况及阴道出血量，并压迫宫底按摩子宫，迫使宫内积出排出。尤其随着药流、人流次数的增加，由于人流子宫内膜的损伤，药流出血时间长，子宫内膜的感染都有可能造成胎盘粘连，胎盘残留造成产后出血。故对这些病人应加以重视。本组中因软产道裂伤造成出血的有6例占5.17%，应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕裂伤。缝合时应注意避免损伤膀胱，输尿管及直肠、会阴。若怀疑子宫破裂时应急诊手术，尽可能修补子宫破口，破口延裂过长无法修补时，须行子宫切除术。3.2 及时处理产后出血3.2.1 (1)积极针对病因治疗；迅速出血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩，宫缩剂使用，子宫动脉结扎，子宫腔填塞纱布，子宫切除，裂伤缝合，凝血缺陷纠正及弥散性血管内凝血(DIC)治疗等。(2)及时准确估计失血量是及时处理产后出血的关键；临床上有时因估计失血量不足，而延误病情致休克；(3)产后出血一旦发生，应积极补充血容量，抗休克；(4)供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围；(5)急救组织十分重要，在无急救患者时要更新和扩充急救及相关组织和技巧，在急救时要分工明确，配合密切，不要临时组织，无人主持。综上所述，在抢救产后出血时，补液与止血最好同时进行，边诊断、边治疗，针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施，严密观察患者的生命体征，出血量，及时调整补液速度及补液量。如保守治疗无效，及时行子宫切除术，以挽救患者生命。3.2.2 复苏支持治疗：产后出血发生后，血容量严重过低，低氧血症及快速加重的酸中毒导致组织缺氧，呼吸衰竭，立即面罩给氧，速度达8L/min，若5分钟之内无改善，应及时气管插管正压给氧。如症状严重，应尽早行气管切开，保证氧饱和度(S02)≥90%或氧合指数(Pa O2/Fio2)≥300；改善肺泡毛细血管缺氧，预防肺水肿，改善心脑，肾等重要脏器缺氧。一边进行体液复苏，及时行静脉切开术，开通两条以上静脉通道，最初的晶体输液量应时估计失血量的3-4倍，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况，血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液。3.3 产后出血的预防3.3.1 加强围生期保健，加强孕前及孕期保健，有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时及时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。3.3.2 正确处理产程：第一产程注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用镇静剂。第二产程，认真保护会阴，正确掌握会阴后侧切开指征和时机，阴道手术应轻柔规范，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道裂伤。在行剖宫产时要做到“三慢”，即慢慢吸净羊水，慢慢娩出胎儿，慢慢娩出胎盘，积极处理第三产程，胎儿娩出前肩时就给予宫缩素10U加入500ml液体内静脉滴注，加强子宫收缩，迅速剪断和钳夹脐带，促进胎盘剥离，子宫按摩出现宫缩时，适当牵引脐带帮助娩出胎盘，有两项大的研究均表明积极处理第三产程能显著降低产后出血率，积极处理和期待处理时产后出血率分别为5.9%和17.9%，6.8%和16.5%，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。3.3.3 加强产后观察，产后2小时是产后出血发生的高峰，本组资料是87.95%，产后应在产房中观察2小时，常规检查宫底，了解子宫收缩状况。监测产妇的生命体征和阴道出血情况，观察会阴和阴道有无血肿，倾听产妇主诉及早发现易于忽略的持续性缓慢性出血或其他异常，并及时处理。鼓励产妇排空膀胱，鼓励新生儿吸允，可反射性引起子宫收缩，减少出血。综上所述，不少产后出血是可以预防的，做到预防为主，降低产后出血的发生率，提高产科质量，临床医师需要丰富临床经验，有应急处理并发症的能力，对预防产后出血意义重大。参考文献[1]乐杰，妇产科学，第6版，北京人民卫生出版社，2007：224-227。[2]曹泽毅，中华妇产科学，北京人民卫生出版社，2010：149-153。[3]苟文丽、李雪兰，产后出血，现代产科工作手册，2008：40-41；[4]张素云，45例产后出血临床分析，中外医疗，2009：27[5]黄光秀，产后出血100例临床分析，广西医科大学学报，2008：25(2)[6]李芳，产后出血346例临床分析，中国实用医刊，2009：11.36.22。, 百拇医药(杨春)
【摘要】 目的：分析产后出血的原因，探讨产后出血的预防和治疗。方法：回顾性分析我院收治的116例产后出血患者的临床资料，总结导致产后出血的危险因素。结果：我院产后出血发生率为2.54%，产后出血的原因依次为：子宫收缩乏力76例(65.52%)，胎盘因素33例(28.45%)，软产道损伤6例(5.17)，凝血功能障碍1例(0.86%)。其中治愈115例(99.14%)，死亡1例(0.86%)。结论：积极处理第三产程可降低产后出血的发生率。一旦发生产后出血，应针对原因迅速止血，扩容、输血等维持重要器官功能，预防休克；对各种措施处理无效者果断切险子宫，挽救生命。
【关键词】 产后出血；病因；防治
产后出血(postpartunt hemorrhage ppH)是分娩期出现的严重并发症，居孕产妇四大死亡原因之首。导致产后出血的原因很多，因此如何采取正确，综合的预防措施，尽量避免和减少产后出血的发生率尤为重要。现将我院近年来收治的产后出血患者的临床资料做一总结分析，以期为临床工作提供帮助。1 资料与方法1.1 一般资料 2005年1月-2012年2月，共收治4569例在我院分娩的产妇，其中116例发生产后出血，发生率为2.54%，符合产后出血的诊断标准。阴道分娩76例，剖宫产30例，阴道助产10例，年龄19-39例，平均29.1岁，孕周35-42周，平均39.1周，初产妇81例，占69.83%；经产妇35例占30.17%，孕产次1-5次98例占84.48%，无引产或流产患者18例占15.52%，抢救成功率99.14%。1.2 产后出血的诊断标准：从胎儿娩出后2小时内出血量达到或超过400ml或胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml为产后出血。出血量的估计方法：一块湿透的纱布一般吸附10ml血液，湿透的血垫约吸附100-150ml。客观测量法，计算产后出血量。容量法(专用接血容器收集的血用量杯测量)。称重法：先称重产包，手术包，敷料包，产后再称重，前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成毫升数，临床上估计出血量较实际出血量低30%-50%。2 结果2.1 出血量及出血时间 出血量为500-1000ml者92例，占79.31%；1000-1500ml者16例占13.79%；1500-2000ml者7例，占6.04%；2000ml以上1例占0.86%；102例(87.93%)发生于胎儿娩出2小时内，12例(10.35%)发生于胎儿娩出2-24小时，发生于产后第10天，第16天各1例。2.2 分娩方式与出血原因：阴道分娩者产后出血率高于剖宫产者，产后出血原因以子宫收缩乏力为主，见表1：
, http://www.100md.com
表1 分娩方式与出血原因[例(%)]2.3 产后出血与胎次关系：有人工流产以上或引产者98例，占84.48%，无人流或引产者18例占15.52%。3 讨论3.1 分析产后出血原因 从我院收治的产后出血患者(116例)资料分析来看，子宫收缩乏力是导致产后出血的首位原因，有76例占65.52%，故在产程中应注意保护产力，恢复子宫收缩及缩复功能，是预防产后出血的关键。导致子宫出血的因素很多，如产程延长，巨大胎儿，妊娠并发症及精神因素等。故预防应从妊娠期产前开始，注意孕妇的身心健康，发生异常情况及时诊治。临产后对多胎妊娠，多次人流史，羊水过多者应严密观察，待胎儿娩出后给予缩宫素静滴，米索前列醇400-600mg直肠给药，并按摩子宫，能较好地解决子宫收缩乏力。
本组中因胎盘滞留等原因造成产后出血的有31例占28.45%，故正确处理第三产程也是预防产后出血的关键。胎盘剥离而未及时娩出会影响子宫收缩，使子宫壁血窦不能及时关闭而造成大量出血，因此胎儿娩出后要密切观察胎盘剥离征象，一旦剥离要按压宫底，协助娩出。并仔细检查胎盘胎膜是否完整，是否有副胎盘，产后应严密观察宫缩情况及阴道出血量，并压迫宫底按摩子宫，迫使宫内积出排出。尤其随着药流、人流次数的增加，由于人流子宫内膜的损伤，药流出血时间长，子宫内膜的感染都有可能造成胎盘粘连，胎盘残留造成产后出血。故对这些病人应加以重视。本组中因软产道裂伤造成出血的有6例占5.17%，应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕裂伤。缝合时应注意避免损伤膀胱，输尿管及直肠、会阴。若怀疑子宫破裂时应急诊手术，尽可能修补子宫破口，破口延裂过长无法修补时，须行子宫切除术。3.2 及时处理产后出血3.2.1 (1)积极针对病因治疗；迅速出血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩，宫缩剂使用，子宫动脉结扎，子宫腔填塞纱布，子宫切除，裂伤缝合，凝血缺陷纠正及弥散性血管内凝血(DIC)治疗等。(2)及时准确估计失血量是及时处理产后出血的关键；临床上有时因估计失血量不足，而延误病情致休克；(3)产后出血一旦发生，应积极补充血容量，抗休克；(4)供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围；(5)急救组织十分重要，在无急救患者时要更新和扩充急救及相关组织和技巧，在急救时要分工明确，配合密切，不要临时组织，无人主持。综上所述，在抢救产后出血时，补液与止血最好同时进行，边诊断、边治疗，针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施，严密观察患者的生命体征，出血量，及时调整补液速度及补液量。如保守治疗无效，及时行子宫切除术，以挽救患者生命。3.2.2 复苏支持治疗：产后出血发生后，血容量严重过低，低氧血症及快速加重的酸中毒导致组织缺氧，呼吸衰竭，立即面罩给氧，速度达8L/min，若5分钟之内无改善，应及时气管插管正压给氧。如症状严重，应尽早行气管切开，保证氧饱和度(S02)≥90%或氧合指数(Pa O2/Fio2)≥300；改善肺泡毛细血管缺氧，预防肺水肿，改善心脑，肾等重要脏器缺氧。一边进行体液复苏，及时行静脉切开术，开通两条以上静脉通道，最初的晶体输液量应时估计失血量的3-4倍，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况，血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液。3.3 产后出血的预防3.3.1 加强围生期保健，加强孕前及孕期保健，有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时及时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。3.3.2 正确处理产程：第一产程注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用镇静剂。第二产程，认真保护会阴，正确掌握会阴后侧切开指征和时机，阴道手术应轻柔规范，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道裂伤。在行剖宫产时要做到“三慢”，即慢慢吸净羊水，慢慢娩出胎儿，慢慢娩出胎盘，积极处理第三产程，胎儿娩出前肩时就给予宫缩素10U加入500ml液体内静脉滴注，加强子宫收缩，迅速剪断和钳夹脐带，促进胎盘剥离，子宫按摩出现宫缩时，适当牵引脐带帮助娩出胎盘，有两项大的研究均表明积极处理第三产程能显著降低产后出血率，积极处理和期待处理时产后出血率分别为5.9%和17.9%，6.8%和16.5%，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。3.3.3 加强产后观察，产后2小时是产后出血发生的高峰，本组资料是87.95%，产后应在产房中观察2小时，常规检查宫底，了解子宫收缩状况。监测产妇的生命体征和阴道出血情况，观察会阴和阴道有无血肿，倾听产妇主诉及早发现易于忽略的持续性缓慢性出血或其他异常，并及时处理。鼓励产妇排空膀胱，鼓励新生儿吸允，可反射性引起子宫收缩，减少出血。综上所述，不少产后出血是可以预防的，做到预防为主，降低产后出血的发生率，提高产科质量，临床医师需要丰富临床经验，有应急处理并发症的能力，对预防产后出血意义重大。参考文献[1]乐杰，妇产科学，第6版，北京人民卫生出版社，2007：224-227。[2]曹泽毅，中华妇产科学，北京人民卫生出版社，2010：149-153。[3]苟文丽、李雪兰，产后出血，现代产科工作手册，2008：40-41；[4]张素云，45例产后出血临床分析，中外医疗，2009：27[5]黄光秀，产后出血100例临床分析，广西医科大学学报，2008：25(2)[6]李芳，产后出血346例临床分析，中国实用医刊，2009：11.36.22。, 百拇医药(杨春)