46例急性肺栓塞的临床诊治分析(2)
Rodger等[10]指出，如果患者血浆D-二聚体浓度小于500μg/L，则排除APE的准确率高达90%以上。本组患者中15.22%的血浆D-二聚体小于500μg/L，但对于临床表现高度疑似APE者不应轻易排除，而应进一步做其他辅助检查已明确诊断。本组病例中，39例行超声心动图检查者有41.02%出现肺动脉高压，53.85%右房室瓣反流，由于各种原因部分患者未能行心脏超声检查，因此实际心功能受损比例可能还要高。CT肺动脉造影检查30例，所有患者肺动脉主干和(或)左右肺动脉主支可见低密度充盈缺损或完全充盈缺损。由于70%的APE栓子来自下肢静脉，因此下肢深静脉的检查APE的诊断也有十分重要的意义。
由于绝大部分的APE患者无典型的临床表现，且变化颇大，因而诊断有一定困难，特别是条件设备有限的基层医院，造成APE的漏诊率和误诊率很高。近年来，随着肺栓塞的诊治水平不断提高，相关的文献报道不断增多。本组的初误诊率为34.78%，低于叶小群等[4]报道的46.1%的误诊率。虽然CT肺动脉造影诊断APE的特异性高达95%以上[11]，但其费用昂贵，且很多基层医院尚无法实施，不适合作为筛查APE患者的首选方法。本组30例患者进行了CT肺动脉造影检查，所有患者肺动脉主干和(或)左右肺动脉主支均可见低密度充盈缺损或完全充盈缺损，可见其诊断APE的特异性极高。溶栓治疗能迅速解决APE的血栓栓塞情况，有效改善血液动力学参数。而抗凝治疗则为APE的基础疗法，目前使用最为广泛的抗凝药物有低分子肝素、普通肝素、华法林等。本组46例APE患者给予溶栓加抗凝治疗后，非大面积APE患者的死亡率明显低于大面积APE患者的死亡率，可见溶栓加抗凝治疗在降低APE急性期死亡率、明显改善症状的同时并未导致严重出血事件。
, 百拇医药
APE的临床表现多样，缺乏特异性，容易导致误诊和漏诊，临床医生应加深对APE的认识，提高诊断水平，改进不合理的治疗方法，使APE患者得到及时准确的诊断及合理的治疗，从而降低APE患者的死亡率。参考文献[1]Dellas C，Puls M，Lankeit M，et al.Elevated Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein Levels on Admission Predict an Adverse Outcome in Normotensive Patients With Acute Pulmonary Embolism [J].Journal of the American College of Cardiology，2010，55(19)：2150-2157.[2] Stein PD，Matta F.Acute Pulmonary Embolism [J].Current Problems in Cardiology，2010，35(7)：314-376.[3]Sisu RC，Bicescu G，Vinereanu D.Massive atelectasis with acute respiratory failure in postpartum misdiagnosed as pulmonary embolism [J].American Journal of Emergency Medicine，2010，28(7)：842-846.[4]叶小群，况九龙，齐协飞，等.急性肺栓塞30例诊治分析[J].第三军医大学学报，2009，31(21)：2165.[5]继红.肺血栓栓塞症的诊断方法及评价[J].中国全科医学，2006，9(16)：1363.[6]中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-264.[7]Aujesky D，Obrosky DS，Stone RA，eta1.A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism[J].Arch Intern Med，2006，166(2)：169-175.[8]张劲松，李琳，陈旭峰，等.急性肺栓塞96例临床分析[J].江苏医药，2008，34(11)：1166-1167.[9]Es J van，Mos I，Douma R，et al.The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded [J].Thrombosis and Haemostasis，2012，107(1)：167-171.[10]Rodger MA，Bredeson CN，Jones G，et a1.The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study：a double-blind randomized controlled trial comparing combinations of 3 bedside tests vs ventilation-perfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary embolism [J].Arch Intern Med，2006，166(2)：181-187.[11] Enden J，Klow NE.CT pulmonary angiography and suspected acute pulmonary embolism [J].Acta radiological，2003，44(3)：310-315, http://www.100md.com(徐轶俊)
由于绝大部分的APE患者无典型的临床表现，且变化颇大，因而诊断有一定困难，特别是条件设备有限的基层医院，造成APE的漏诊率和误诊率很高。近年来，随着肺栓塞的诊治水平不断提高，相关的文献报道不断增多。本组的初误诊率为34.78%，低于叶小群等[4]报道的46.1%的误诊率。虽然CT肺动脉造影诊断APE的特异性高达95%以上[11]，但其费用昂贵，且很多基层医院尚无法实施，不适合作为筛查APE患者的首选方法。本组30例患者进行了CT肺动脉造影检查，所有患者肺动脉主干和(或)左右肺动脉主支均可见低密度充盈缺损或完全充盈缺损，可见其诊断APE的特异性极高。溶栓治疗能迅速解决APE的血栓栓塞情况，有效改善血液动力学参数。而抗凝治疗则为APE的基础疗法，目前使用最为广泛的抗凝药物有低分子肝素、普通肝素、华法林等。本组46例APE患者给予溶栓加抗凝治疗后，非大面积APE患者的死亡率明显低于大面积APE患者的死亡率，可见溶栓加抗凝治疗在降低APE急性期死亡率、明显改善症状的同时并未导致严重出血事件。
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APE的临床表现多样，缺乏特异性，容易导致误诊和漏诊，临床医生应加深对APE的认识，提高诊断水平，改进不合理的治疗方法，使APE患者得到及时准确的诊断及合理的治疗，从而降低APE患者的死亡率。参考文献[1]Dellas C，Puls M，Lankeit M，et al.Elevated Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein Levels on Admission Predict an Adverse Outcome in Normotensive Patients With Acute Pulmonary Embolism [J].Journal of the American College of Cardiology，2010，55(19)：2150-2157.[2] Stein PD，Matta F.Acute Pulmonary Embolism [J].Current Problems in Cardiology，2010，35(7)：314-376.[3]Sisu RC，Bicescu G，Vinereanu D.Massive atelectasis with acute respiratory failure in postpartum misdiagnosed as pulmonary embolism [J].American Journal of Emergency Medicine，2010，28(7)：842-846.[4]叶小群，况九龙，齐协飞，等.急性肺栓塞30例诊治分析[J].第三军医大学学报，2009，31(21)：2165.[5]继红.肺血栓栓塞症的诊断方法及评价[J].中国全科医学，2006，9(16)：1363.[6]中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-264.[7]Aujesky D，Obrosky DS，Stone RA，eta1.A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism[J].Arch Intern Med，2006，166(2)：169-175.[8]张劲松，李琳，陈旭峰，等.急性肺栓塞96例临床分析[J].江苏医药，2008，34(11)：1166-1167.[9]Es J van，Mos I，Douma R，et al.The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded [J].Thrombosis and Haemostasis，2012，107(1)：167-171.[10]Rodger MA，Bredeson CN，Jones G，et a1.The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study：a double-blind randomized controlled trial comparing combinations of 3 bedside tests vs ventilation-perfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary embolism [J].Arch Intern Med，2006，166(2)：181-187.[11] Enden J，Klow NE.CT pulmonary angiography and suspected acute pulmonary embolism [J].Acta radiological，2003，44(3)：310-315, http://www.100md.com(徐轶俊)