同时性结直肠癌肝转移32例手术治疗
( 昆明市第一人民医院肝胆胰外科，云南 昆明，650011)
【摘要】 目的 探讨同时性结直肠癌肝转移的外科手术治疗。方法 对我院2006年3月-2011年7月同时性结直肠癌肝转移行外科手术治疗病人临床资料作一回顾性分析。结果 对32例同时性转移癌中24例行原发灶和转移灶同期切除，8例行分期切除；分期手术在原发灶切除后3月内施行。其中肝转移灶不规则性切除15例，肝左外叶切除6例，肝段切除6例，肝右叶不规则切除+左外叶切除5例。无手术死亡，术后出现并发症5例，均经保守治疗而愈。1、3、5年生存率分别为90.5%,52.4%,34.6%。结论 手术切除是治疗同时性结直肠癌肝转移一种有效方法，是目惟一有可能使病人治愈或获得长期生存的治疗方式。
【关键词】 结直肠癌；肝转移
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，肿瘤发生肝转移是影响病人预后的重要因素。因结直肠癌死亡者，20%-50%与肝脏转移有关 。目前临床治疗结直肠癌肝转移方法虽多,但手术切除原发灶和肝转移灶仍然是病人唯一可获长期生存的有效方法。我院自2006年3月-2011年7月共手术治疗同时性结直肠癌32例,现回顾分析报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料 本组32例，男性19例，女性13例。年龄38-72岁，平均54岁。其中右结肠癌8例,左结肠癌16例,直肠癌8例。病理类型：腺癌20例，粘液腺癌6例，未分化癌6例。肝转移灶组织学类型与原发灶一致。32例中单个转移病灶21例，多个转移病灶11例(均未超过4个)；病灶2-5cm。1.2 手术 32例中24例行同期原发灶和肝转移灶切除，8例在原发灶切除后3个月内接受肝转移灶切除。肝转移灶手术方式：行不规则切除15例，左外叶肝切除6例，肝段切除6例，右半肝不规则切除+左外叶切除5例。本组无切除后复发再次手术切除病例。1.3 结果 无手术死亡，病人均痊愈出院。术后出现并发症5例，其中肺部感染2例，切口感染1例，腹水2例，均经保守治疗治愈。术后1、3、5年生存率分别为90.5%、52.4%、34.6%。2 讨论
大约40%-50%的结直肠癌病人最终死于肿瘤转移，肝脏是其主要转移部位。[1]文献报道，结直肠癌确诊时大约15%-25%的病人伴有肝转移,有肝转移的结直肠癌病人自然生存期仅为5-10个月。，曾经认为结直肠癌发生肝转移已属疾病晚期，手术切除治疗效果有限，多不主张手术治疗。然而，近年临床研究表明即使存在肝脏转移，也并不意味病人就此失去手术治疗机会,有手术指征的病人手术后仍有延长生存时间甚至治愈的可能。，200 6年针对大肠癌肝转移病人治疗方案的泛欧洲共识就提出：即使出现肝外转移，但只要能切除，就不再是严格的禁忌征。[2]目前认为与原发性肝癌不同,肝转移癌大多不伴有肝硬化，肝功能受损程度相对较轻，病人更能耐受较大范围的肝组织切除；另结直肠癌由于其生物学特性,癌细胞入门静脉后直接到肝且有可能仅局限于肝,没有进入体循环引起肝外转移,肝转移癌这些特点,对病人手术治疗非常有利,将原发灶和肝转移灶一并切除,部分病人可获长期存活甚至有可能获得治愈性手术切除的效果。有文献报导结直肠癌肝转移病灶切除术后5年生存率可达34%一38%。[3]本组32例，术后1、3、5年生存率分别为90.5%,52.4%,34.6%；无手术死亡病例，取得与文献报导相似的治疗效果。我们认为，与其它治疗方法相比(非切除的继发性肝癌生存超过5年者少见，TACF后5年生存率为3-7%，放疗后中位生存期为9-12月，全身化疗后中位生存期为6-8月)，[4]手术切除目前仍然是有手术指征的结直肠癌肝转移病人唯一可能获得治愈希望或长期存活的治疗手段。
既往认为直肠癌肝转移切除的适应征为：1)直肠癌原发性癌灶己行根治性切除；2)肝内的转移灶局限于一个肝段或叶内；3)除肝外再无其它脏器转移；4)患者能耐受手术[5]但近年以往一些相对的或绝对的手术禁忌证，如切缘不足1cm,肝门淋巴结转移以及存在肝外转移病灶(包括肺腹腔等部位)等已受到挑战。目前认为，转移灶的大小数目部位以及分布等已不再是影响大肠癌肝转移病人是否适宜手术的因素。如果病人心肺功能等一般情况允许，能保证足够的术后残余肝脏体积(约30%的正常肝脏或50%的硬化肝脏)并切除所有病灶，治疗应首先考虑选择手术切除。[6]手术切除的方式分为规则性肝叶/段切除或不规则性楔形/局部切除。对多发性转移灶局限于一叶或段内者，可行规则性肝叶或段切除；对单发转移灶可行楔形或部分切除。一般认为，规则性肝切除术虽然降低了切缘阳性的发生率，但不规则部分肝切除术仍然是结直癌肝转移的典型手术术式。部分肝切除并发症少，安全系数大，并可为再次肝切除提供可能。传统观点认为>1cm的手术切缘应作为结直肠癌肝转移病人手术治疗的切缘标准，若切缘不足1cm容易残留肿瘤组织导致术后复发。但近年有学者提出了“阴性切缘切除(margin negative resection)”的概念。[7]认为只要肝转移灶能够完全切除且能保证切缘阴性，无需严格按照1cm的手术切缘标准，同样可认为手术彻底。本组32例,行不规则切除15例，左外叶肝切除6例，肝段切除6例，右半肝不规则切除+左外叶切除5例。我们的手术体会是：为保证切缘阴性，不规则切除应尽可能按照1cm的手术切缘标准为妥；另术中B超检查已被认为是目前结直肠癌肝转移最敏感的手段，可明确肿瘤的大小个数、分布部位以及肝内解剖结构和肿瘤与肝内血管、胆管的关系，有助于术中癌灶切除范围和手术方式(非解剖性切除或解剖性切除)的判定和选择，术中应用，可减少病灶切除的盲目性和避免病灶的遗漏。
对于结直肠癌确诊时合并肝转移有手术指征的病人，是否应接受Ⅰ期同时肝转移灶和原发灶一并切除，国内、外学者仍有较多争议。，从手术的彻底性和安全性考虑，以往多主张在原发灶切除后2-3个月再切除肝转移灶。目前这一概念有所改变，即提倡一期同时切除原发灶和肝转移灶。概念的改变基于如下认识：1)转移癌灶分期切除由于反馈原因，可短期迅速增大甚至不能切除而失去手术机会或增加手术难度。2)近年多个研究提示，同期切除和分期切除病人手术并发症发生率、存活率并无明显差异。3)分期切除避免了二次手术，缩短病人总住院时间，减少病人手术费用，减轻了病人的身心创伤和经济负担,总体对病人有利。本组32例,同期手术24例,分期手术8例。我们认为，原发灶可根治性切除或切除后无局部复发采用同期切除还是分期切除，应根据病人具体况情加以选择。假如能够保证术后残肝功能能够足够代偿；肝外转移灶可同时切除；患者身体状况能够耐受手术，应争取I期根治性切除治疗。如患者全身状况差，肝和结直肠切除范围都比较大(如扩大的肝叶切除和前切除术)，在结直肠癌切除后3个再行肝切除较安全。 参考文献[1].高军,张建立,丁连安.结直肠癌肝转移的外科治疗[J].中国实用外科杂志,2008 28(6):499][2].Van Cutsem E,Nordlinger B，Adam R，etaL Towards a pan European consensus onthe treatment of patients with coloreetalliver metastases.Eur J Cancer.2006，42：2212-2221.[3]钱骏.肝转移癌诊断与治疗.人民卫生出版社，2003.[4]. 黄家泗外科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2008:1729[5].林治谨.临床外科学.天津科学技术出版社,1373[6]. 郝纯毅,沈琳,顾晋等.北京大学临床肿瘤学院大肠癌肝转移诊疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2008 28(7)520[7].Pawlik TM，Schulick RD，Choti MA.Expanding criteriafor resectability of colorectal liver metastases[J].Oncology，2008，13(1)：51—56.作者简介：梁宇，男，(1977.7-)，昆明，大学本科，主治医师 研究方向：肝胆胰外科, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨同时性结直肠癌肝转移的外科手术治疗。方法 对我院2006年3月-2011年7月同时性结直肠癌肝转移行外科手术治疗病人临床资料作一回顾性分析。结果 对32例同时性转移癌中24例行原发灶和转移灶同期切除，8例行分期切除；分期手术在原发灶切除后3月内施行。其中肝转移灶不规则性切除15例，肝左外叶切除6例，肝段切除6例，肝右叶不规则切除+左外叶切除5例。无手术死亡，术后出现并发症5例，均经保守治疗而愈。1、3、5年生存率分别为90.5%,52.4%,34.6%。结论 手术切除是治疗同时性结直肠癌肝转移一种有效方法，是目惟一有可能使病人治愈或获得长期生存的治疗方式。
【关键词】 结直肠癌；肝转移
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，肿瘤发生肝转移是影响病人预后的重要因素。因结直肠癌死亡者，20%-50%与肝脏转移有关 。目前临床治疗结直肠癌肝转移方法虽多,但手术切除原发灶和肝转移灶仍然是病人唯一可获长期生存的有效方法。我院自2006年3月-2011年7月共手术治疗同时性结直肠癌32例,现回顾分析报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料 本组32例，男性19例，女性13例。年龄38-72岁，平均54岁。其中右结肠癌8例,左结肠癌16例,直肠癌8例。病理类型：腺癌20例，粘液腺癌6例，未分化癌6例。肝转移灶组织学类型与原发灶一致。32例中单个转移病灶21例，多个转移病灶11例(均未超过4个)；病灶2-5cm。1.2 手术 32例中24例行同期原发灶和肝转移灶切除，8例在原发灶切除后3个月内接受肝转移灶切除。肝转移灶手术方式：行不规则切除15例，左外叶肝切除6例，肝段切除6例，右半肝不规则切除+左外叶切除5例。本组无切除后复发再次手术切除病例。1.3 结果 无手术死亡，病人均痊愈出院。术后出现并发症5例，其中肺部感染2例，切口感染1例，腹水2例，均经保守治疗治愈。术后1、3、5年生存率分别为90.5%、52.4%、34.6%。2 讨论
大约40%-50%的结直肠癌病人最终死于肿瘤转移，肝脏是其主要转移部位。[1]文献报道，结直肠癌确诊时大约15%-25%的病人伴有肝转移,有肝转移的结直肠癌病人自然生存期仅为5-10个月。，曾经认为结直肠癌发生肝转移已属疾病晚期，手术切除治疗效果有限，多不主张手术治疗。然而，近年临床研究表明即使存在肝脏转移，也并不意味病人就此失去手术治疗机会,有手术指征的病人手术后仍有延长生存时间甚至治愈的可能。，200 6年针对大肠癌肝转移病人治疗方案的泛欧洲共识就提出：即使出现肝外转移，但只要能切除，就不再是严格的禁忌征。[2]目前认为与原发性肝癌不同,肝转移癌大多不伴有肝硬化，肝功能受损程度相对较轻，病人更能耐受较大范围的肝组织切除；另结直肠癌由于其生物学特性,癌细胞入门静脉后直接到肝且有可能仅局限于肝,没有进入体循环引起肝外转移,肝转移癌这些特点,对病人手术治疗非常有利,将原发灶和肝转移灶一并切除,部分病人可获长期存活甚至有可能获得治愈性手术切除的效果。有文献报导结直肠癌肝转移病灶切除术后5年生存率可达34%一38%。[3]本组32例，术后1、3、5年生存率分别为90.5%,52.4%,34.6%；无手术死亡病例，取得与文献报导相似的治疗效果。我们认为，与其它治疗方法相比(非切除的继发性肝癌生存超过5年者少见，TACF后5年生存率为3-7%，放疗后中位生存期为9-12月，全身化疗后中位生存期为6-8月)，[4]手术切除目前仍然是有手术指征的结直肠癌肝转移病人唯一可能获得治愈希望或长期存活的治疗手段。
既往认为直肠癌肝转移切除的适应征为：1)直肠癌原发性癌灶己行根治性切除；2)肝内的转移灶局限于一个肝段或叶内；3)除肝外再无其它脏器转移；4)患者能耐受手术[5]但近年以往一些相对的或绝对的手术禁忌证，如切缘不足1cm,肝门淋巴结转移以及存在肝外转移病灶(包括肺腹腔等部位)等已受到挑战。目前认为，转移灶的大小数目部位以及分布等已不再是影响大肠癌肝转移病人是否适宜手术的因素。如果病人心肺功能等一般情况允许，能保证足够的术后残余肝脏体积(约30%的正常肝脏或50%的硬化肝脏)并切除所有病灶，治疗应首先考虑选择手术切除。[6]手术切除的方式分为规则性肝叶/段切除或不规则性楔形/局部切除。对多发性转移灶局限于一叶或段内者，可行规则性肝叶或段切除；对单发转移灶可行楔形或部分切除。一般认为，规则性肝切除术虽然降低了切缘阳性的发生率，但不规则部分肝切除术仍然是结直癌肝转移的典型手术术式。部分肝切除并发症少，安全系数大，并可为再次肝切除提供可能。传统观点认为>1cm的手术切缘应作为结直肠癌肝转移病人手术治疗的切缘标准，若切缘不足1cm容易残留肿瘤组织导致术后复发。但近年有学者提出了“阴性切缘切除(margin negative resection)”的概念。[7]认为只要肝转移灶能够完全切除且能保证切缘阴性，无需严格按照1cm的手术切缘标准，同样可认为手术彻底。本组32例,行不规则切除15例，左外叶肝切除6例，肝段切除6例，右半肝不规则切除+左外叶切除5例。我们的手术体会是：为保证切缘阴性，不规则切除应尽可能按照1cm的手术切缘标准为妥；另术中B超检查已被认为是目前结直肠癌肝转移最敏感的手段，可明确肿瘤的大小个数、分布部位以及肝内解剖结构和肿瘤与肝内血管、胆管的关系，有助于术中癌灶切除范围和手术方式(非解剖性切除或解剖性切除)的判定和选择，术中应用，可减少病灶切除的盲目性和避免病灶的遗漏。
对于结直肠癌确诊时合并肝转移有手术指征的病人，是否应接受Ⅰ期同时肝转移灶和原发灶一并切除，国内、外学者仍有较多争议。，从手术的彻底性和安全性考虑，以往多主张在原发灶切除后2-3个月再切除肝转移灶。目前这一概念有所改变，即提倡一期同时切除原发灶和肝转移灶。概念的改变基于如下认识：1)转移癌灶分期切除由于反馈原因，可短期迅速增大甚至不能切除而失去手术机会或增加手术难度。2)近年多个研究提示，同期切除和分期切除病人手术并发症发生率、存活率并无明显差异。3)分期切除避免了二次手术，缩短病人总住院时间，减少病人手术费用，减轻了病人的身心创伤和经济负担,总体对病人有利。本组32例,同期手术24例,分期手术8例。我们认为，原发灶可根治性切除或切除后无局部复发采用同期切除还是分期切除，应根据病人具体况情加以选择。假如能够保证术后残肝功能能够足够代偿；肝外转移灶可同时切除；患者身体状况能够耐受手术，应争取I期根治性切除治疗。如患者全身状况差，肝和结直肠切除范围都比较大(如扩大的肝叶切除和前切除术)，在结直肠癌切除后3个再行肝切除较安全。 参考文献[1].高军,张建立,丁连安.结直肠癌肝转移的外科治疗[J].中国实用外科杂志,2008 28(6):499][2].Van Cutsem E,Nordlinger B，Adam R，etaL Towards a pan European consensus onthe treatment of patients with coloreetalliver metastases.Eur J Cancer.2006，42：2212-2221.[3]钱骏.肝转移癌诊断与治疗.人民卫生出版社，2003.[4]. 黄家泗外科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2008:1729[5].林治谨.临床外科学.天津科学技术出版社,1373[6]. 郝纯毅,沈琳,顾晋等.北京大学临床肿瘤学院大肠癌肝转移诊疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2008 28(7)520[7].Pawlik TM，Schulick RD，Choti MA.Expanding criteriafor resectability of colorectal liver metastases[J].Oncology，2008，13(1)：51—56.作者简介：梁宇，男，(1977.7-)，昆明，大学本科，主治医师 研究方向：肝胆胰外科, 百拇医药