凝血检验的标准化与可比性辨析
(内蒙古通辽市医院，内蒙古 通辽，028000)
【摘要】 国内血栓学常规检验中仍然存在着一些误区，除了方法学本身的问题之外，缺乏对项目和检测原理的理解，也是造成目前参数使用不当、实验室难以向临床提供有力支持的主要原因。
【关键词】 凝血检验；标准化；可比性
近年来，血栓止血学临床检验在出血性疾病的诊断、术前检查和抗凝治疗检测中得到了广泛应用。受益于检验医学的迅猛发展，自动化凝血仪的普及大大提高了检测效率，降低了系统误差，使检测结果的精密度和准确度达到前所未有的水平。然而，当前国内血栓学常规检验中仍然存在着一些误区，除了方法学本身的问题之外，缺乏对项目和检测原理的理解，也是造成目前参数使用不当、实验室难以向临床提供有力支持的主要原因。
从PT和APTT检测方法建立以来，相关学者就一直致力于这两个参数的标准化，迄今为止，只有PT实现了部分标准化，也就是抗凝治疗监测中INR系统的应用；而APTT的标准化仍然停留在探索阶段。1 抗凝治疗监测中PT的标准化
, http://www.100md.com
由于凝血活酶试剂活性的差异以及报告方式的不同，抗凝治疗的患者在不同实验室得到的PT往往不具有可比性，不能用于抗凝治疗药物的调整。为此，1977年世界卫生组织将人脑来源的凝血活酶作为一级国际参考品(IRP)来校准凝血活酶试剂。并将PT以INR的形式表示，INR=(PT/MNPT)ISI，其中ISI为凝血活酶的国际敏感度指数，MNPT为正常人凝血酶原时间的几何均数，这种校准方式大幅提高了手工检测时不同试剂之间的检测标准化。2 自动化凝血仪的多样性使报告标准化再次面临困境
INR的方式提高了实验室质量控制的有效性和口服抗凝治疗的安全性，在各大临床指南中都可以发现以INR为监测目标的诊治措施。今天，我们必须明确的是INR概念和校准方式的提出是基于手工方法的，当自动化凝血仪被普及使用之后，INR概念的内涵发生了更为复杂的改变。仪器测试原理与手工法显著不同，对凝血活酶ISI以至INR产生较大的影响而且程度不确定，机械和终点判定等因素破坏了INR体系原有的可靠性和精密度。据文献报道，同一厂家的相同机型对INR的影响都有显著差异，仪器校正显得十分必要。
, 百拇医药
必须明确：INR是WHO利用IRP标定凝血活酶试剂后，手工测定PT时优化报告的一种方法和理念，这时可以减少室间差异及提高报告的可比性。3 要严格限定试剂ISI的适用范围
为了避免混乱，通过多年研究和专家的倡导，国外制造商已经在其说明书中提供仪器型号特异的凝血活酶ISI，便于用户使用；但是要提供所有仪器和不同试剂组合的ISI显然是不可能的。更让人头疼的是，制造商为每一批凝血活酶试剂提供的ISI不一定很准确，定标血浆使用不当进而导致INR的校准偏差。
凝血活酶制品校准的准确性取决于口服华法令患者标本的数量，WHO推荐的用IRP校准凝血活酶试剂的方法需要测定至少20份新鲜正常血和60份新鲜抗凝治疗的血样。许多厂家难于收集到足够数量的标本，无法得到准确的ISI，受害的不单是实验室，更多的是患者的利益。
是否选用同物种的IRP来校准凝血活酶，也是ISI标注的关键，人源和兔源IRP校准的凝血活酶在检测性能上是不同的。1977年以后WHO陆续改良更新了几个物种和不同级别的凝血活酶参考品，虽然WHO生物标准化专家委员会提出所有商品化凝血活酶都应以同一物种的国际参考品校准，甚至有专家认为应该都以人脑参考品校准，以减少物种之间的差异，但是据笔者观察，多数产品说明书中都没有校准方法的详细表述，这就为单纯追求低成本而不加选择地换用试剂埋下了隐患。
, 百拇医药
这些不利因素就对凝血实验室提出了较高要求，但是自行校准也缺乏可行性。医院测定MNPT还相对容易，但是按照WHO的推荐方法对凝血仪和试剂组成的系统来校准ISI并非易事。多数实验室直接使用了试剂标注的ISI，甚至有的ISI不是针对自己的机型。而且即便是校准了ISI，也只能出来报告之后再编辑程序批量计算校准后的INR。据笔者了解，目前在国内主流机型上通过调整ISI实现系统校准难度较大。因此，要么在实验室信息系统(LIS)中增加数据处理的程序语句，要么计算INR后再手工输入，这种方式推行起来有困难。4 止凝血检验中的校准和定标辨析
先是校准试剂，接着又校准试剂和仪器所组合成的系统，但是，我们仍然没有全面考虑到包括测试环境的所有因素。比如说粘度法中磁珠的差异，离心比浊法仪器中离心力的差异，光学比浊中的光径，凝集曲线的特异性，电子和机械部件上差异等等，不一而足，任何因素不一致都会使结果受到影响。任何一种方法的结果都是根据定标曲线和检测信号确定的，仪器之间不仅信号不同，定标曲线更是千差万别。尽管常规工作中的定标通常表述为Calibration，但是这并不是严格意义的校准。定标曲线的建立是为了在本实验室环境下保持检测体系稳定的一种方式，只是一个检测平台，用于保证实验室对某一人群标本测定的一致性。这个过程中没有真正的标准品出现，如果定标血浆未经IRP校准，那么该定标是不能溯源的，定标后的不同仪器未必具有可比性，系统差异的存在也不能通过定标来消除。由于仪器性能上的差异性，简单地用校正因子来调整检测系统的方法是无效的。
APTT的标准化进程更为困难。检测系统类型、接触活化因子以及试剂磷脂成份的差异会导致APTT反应的差异。
综上所述，可以认为自动化凝血检测系统具有相互独立性，仪器之间不存在标准问题。选择仪器时我们应该考虑那些与手工测定结果接近的和INR变异小的设备。尽管我们一直尝试着校正自动化凝血仪，但是以何为准呢，这个标准就应该是手工参考方法，通过这种方法获得标准品的参考值，再对检测体系加以调整，使仪器测定的INR接近该值。, 百拇医药(师金洲)
【摘要】 国内血栓学常规检验中仍然存在着一些误区，除了方法学本身的问题之外，缺乏对项目和检测原理的理解，也是造成目前参数使用不当、实验室难以向临床提供有力支持的主要原因。
【关键词】 凝血检验；标准化；可比性
近年来，血栓止血学临床检验在出血性疾病的诊断、术前检查和抗凝治疗检测中得到了广泛应用。受益于检验医学的迅猛发展，自动化凝血仪的普及大大提高了检测效率，降低了系统误差，使检测结果的精密度和准确度达到前所未有的水平。然而，当前国内血栓学常规检验中仍然存在着一些误区，除了方法学本身的问题之外，缺乏对项目和检测原理的理解，也是造成目前参数使用不当、实验室难以向临床提供有力支持的主要原因。
从PT和APTT检测方法建立以来，相关学者就一直致力于这两个参数的标准化，迄今为止，只有PT实现了部分标准化，也就是抗凝治疗监测中INR系统的应用；而APTT的标准化仍然停留在探索阶段。1 抗凝治疗监测中PT的标准化
, http://www.100md.com
由于凝血活酶试剂活性的差异以及报告方式的不同，抗凝治疗的患者在不同实验室得到的PT往往不具有可比性，不能用于抗凝治疗药物的调整。为此，1977年世界卫生组织将人脑来源的凝血活酶作为一级国际参考品(IRP)来校准凝血活酶试剂。并将PT以INR的形式表示，INR=(PT/MNPT)ISI，其中ISI为凝血活酶的国际敏感度指数，MNPT为正常人凝血酶原时间的几何均数，这种校准方式大幅提高了手工检测时不同试剂之间的检测标准化。2 自动化凝血仪的多样性使报告标准化再次面临困境
INR的方式提高了实验室质量控制的有效性和口服抗凝治疗的安全性，在各大临床指南中都可以发现以INR为监测目标的诊治措施。今天，我们必须明确的是INR概念和校准方式的提出是基于手工方法的，当自动化凝血仪被普及使用之后，INR概念的内涵发生了更为复杂的改变。仪器测试原理与手工法显著不同，对凝血活酶ISI以至INR产生较大的影响而且程度不确定，机械和终点判定等因素破坏了INR体系原有的可靠性和精密度。据文献报道，同一厂家的相同机型对INR的影响都有显著差异，仪器校正显得十分必要。
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必须明确：INR是WHO利用IRP标定凝血活酶试剂后，手工测定PT时优化报告的一种方法和理念，这时可以减少室间差异及提高报告的可比性。3 要严格限定试剂ISI的适用范围
为了避免混乱，通过多年研究和专家的倡导，国外制造商已经在其说明书中提供仪器型号特异的凝血活酶ISI，便于用户使用；但是要提供所有仪器和不同试剂组合的ISI显然是不可能的。更让人头疼的是，制造商为每一批凝血活酶试剂提供的ISI不一定很准确，定标血浆使用不当进而导致INR的校准偏差。
凝血活酶制品校准的准确性取决于口服华法令患者标本的数量，WHO推荐的用IRP校准凝血活酶试剂的方法需要测定至少20份新鲜正常血和60份新鲜抗凝治疗的血样。许多厂家难于收集到足够数量的标本，无法得到准确的ISI，受害的不单是实验室，更多的是患者的利益。
是否选用同物种的IRP来校准凝血活酶，也是ISI标注的关键，人源和兔源IRP校准的凝血活酶在检测性能上是不同的。1977年以后WHO陆续改良更新了几个物种和不同级别的凝血活酶参考品，虽然WHO生物标准化专家委员会提出所有商品化凝血活酶都应以同一物种的国际参考品校准，甚至有专家认为应该都以人脑参考品校准，以减少物种之间的差异，但是据笔者观察，多数产品说明书中都没有校准方法的详细表述，这就为单纯追求低成本而不加选择地换用试剂埋下了隐患。
, 百拇医药
这些不利因素就对凝血实验室提出了较高要求，但是自行校准也缺乏可行性。医院测定MNPT还相对容易，但是按照WHO的推荐方法对凝血仪和试剂组成的系统来校准ISI并非易事。多数实验室直接使用了试剂标注的ISI，甚至有的ISI不是针对自己的机型。而且即便是校准了ISI，也只能出来报告之后再编辑程序批量计算校准后的INR。据笔者了解，目前在国内主流机型上通过调整ISI实现系统校准难度较大。因此，要么在实验室信息系统(LIS)中增加数据处理的程序语句，要么计算INR后再手工输入，这种方式推行起来有困难。4 止凝血检验中的校准和定标辨析
先是校准试剂，接着又校准试剂和仪器所组合成的系统，但是，我们仍然没有全面考虑到包括测试环境的所有因素。比如说粘度法中磁珠的差异，离心比浊法仪器中离心力的差异，光学比浊中的光径，凝集曲线的特异性，电子和机械部件上差异等等，不一而足，任何因素不一致都会使结果受到影响。任何一种方法的结果都是根据定标曲线和检测信号确定的，仪器之间不仅信号不同，定标曲线更是千差万别。尽管常规工作中的定标通常表述为Calibration，但是这并不是严格意义的校准。定标曲线的建立是为了在本实验室环境下保持检测体系稳定的一种方式，只是一个检测平台，用于保证实验室对某一人群标本测定的一致性。这个过程中没有真正的标准品出现，如果定标血浆未经IRP校准，那么该定标是不能溯源的，定标后的不同仪器未必具有可比性，系统差异的存在也不能通过定标来消除。由于仪器性能上的差异性，简单地用校正因子来调整检测系统的方法是无效的。
APTT的标准化进程更为困难。检测系统类型、接触活化因子以及试剂磷脂成份的差异会导致APTT反应的差异。
综上所述，可以认为自动化凝血检测系统具有相互独立性，仪器之间不存在标准问题。选择仪器时我们应该考虑那些与手工测定结果接近的和INR变异小的设备。尽管我们一直尝试着校正自动化凝血仪，但是以何为准呢，这个标准就应该是手工参考方法，通过这种方法获得标准品的参考值，再对检测体系加以调整，使仪器测定的INR接近该值。, 百拇医药(师金洲)