难治性幽门螺杆菌感染治疗方案及选择
尽管国内外推荐的一些幽门螺杆菌(Hp)感染根除方案的根除率可达到90%或以上，?然而随着Hp抗生素耐药性增加、患者依从性差等诸多原因，仍有部分Hp感染者未能得到有效根除，且近年来Hp根除的失败率却在渐渐上升，导致Hp根除治疗失败。我们把对于Hp感染经过应用标准治疗方案一个(或两个及以上)疗程的治疗，不能根除者，称为难治性Hp感染。难治性Hp感染并非不能根除，对这类患者应努力寻找潜在的原因，合理选择临床治疗方案并设法根除。
1传统三联疗法
又称铋剂三联疗法，以铋化合物为基础的三联疗法，常用的方案为铋剂+2种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周或2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑04g，均每天2次，用1周。④铋剂标准剂量+呋喃唑酮100mg+克拉霉素250mg，均服每天2次，疗程14天。目前为一线治疗的方案，若用于难治性Hp感染，可适当增加药物剂量或延长治疗天数。
, 百拇医药
2标准三联疗法
又称质子泵抑制剂(PPI)三联疗法，常用的方案：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，均每天2次，用1周。目前普遍认为该方案最有效和最佳耐受的组合，具有疗程短，副作用少等优点，为一线治疗的首选方案。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0g +甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周。用于难治性Hp感染时，可适当增加药物剂量或延长治疗天数。
3雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)三联疗法
RBC是最新研制出的一个新型化合物，它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体外研究表明，RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性，与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500mg，每天4次或克拉霉素250mg，每天4次，根除率可分别达89%和83%。这种治疗由于只接受2种药片，依从性较好。其抑制酸的作用较PPI小。在直接对照PPI-克拉霉素三联疗法与RBC取代PPI的类似疗法的临床实验中，该疗法的疗效与PPI三联疗法相似，且RBC组合中铋剂也有抗生素的作用。
, 百拇医药
4喹诺酮类三联疗法
近几年研究发现，含喹诺酮类药物的三联疗法较标准三联疗法治疗Hp感染根除率增加，不良反应发生率明显减少，且药物的经济学效益更优。方案为标准剂量的PPI或RBC加左氧氟沙星或莫西沙星再加另一种类抗生素。另一抗生素多选择阿莫西林，或甲硝唑、或呋喃唑酮、或阿奇霉素、或利福布丁。现为为二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重的地区，也可用于一线治疗。
5含铋剂四联疗法
PPI加铋剂联合两种抗生素的疗法称为四联疗法，即是铋剂三联疗法的基础上加用PPI的四联根除疗法，可明显提高疗效，但依从性差。在国际上公认的四联疗法通常是指PPI+枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑。关于四联疗法的文献很多也很乱，部分是因为并非所有的四联疗法在药物的剂量、给药时间、给药的次数与治疗的延续时间上都是一致的。四联疗法是首选的二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重的地区，也可用于一线治疗。
, 百拇医药
6不含铋剂四联疗法
PPI加铋剂联合三种抗生素的疗法。抗生素多选择阿莫西林，或甲硝唑、或呋喃唑酮、或庆大霉素、或左氧氟沙星、或克拉霉素等。由于使用抗生素种类增多，不可避免增加了副作用，减少患者依从性。该方案主要用于难治性Hp感染，应用时最好采用短疗程，在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。
7序贯疗法
10天序贯疗法是在5天的诱导期中应用PPI常规剂量, 联合阿莫西林1000mg，每天2次；在接下来的5天中,应用PPI常规剂量, 替硝唑500 mg ,和克拉霉素500mg, 每天2次的三联治疗，根除率可高达90%以上。因为该方案中共含有3种抗生素,有学者会误认为是四联方案,其实并非如此。序贯疗法比传统三联疗法取得更好疗效的机制,目前还不甚明确。初步研究提示,前5天诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp,而且还能减少患者的细菌负荷量,从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可以形成克拉霉素的泵出通道,该通道能够快速将药物泵出细菌体外。因此,有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁,从而防止形成克拉霉素泵出通道。
, 百拇医药
8个体化疗法
实际上对任何患者的治疗都是根据具体情况来进行的，也就是都含有个体化的意思，但此处“个体化治疗”是针难治性Hp感染的患者来分析其失败原因和提出处理方法。对难治性Hp感染者建议按以下方法进行：①了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。②根据药敏试验结果选择有效抗生素。③近年文献报道Hp感染有聚集现象和传染性，对生活密切接触者应同时根除治疗，目前资料尚少，需在这方面进行研究。④推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。⑤对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间(2～3个月或半年)，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下次Hp的根除率。
9中西医结合疗法
大量研究证实，在直接抑制和杀灭Hp作用方面，西药优于中药，但存在耐药性强、副作用大、依从性差、价格高等缺点，难以达到有效的杀菌水平，中药具有副作用小，对病变本身有治疗作用，可保护和提高黏膜防御能力，且价格低廉，很少产生耐药性等优点，与西药联用可延缓西药耐药性的产生，降低副作用的发生率，防止其复发和再感染，疗效显著。近几年，我们对难治性Hp感染患者，在中医辨证施治的基础上采用中西医结合三联或四联用药，为提高愈合质量和Hp根除率，减轻副作用降低复发率，开辟了一条大有希望和前景的治疗途径。
综上所述，治疗Hp感染的药物和方案众多，但正确选用与合理组方是难治性Hp感染根除治疗的关键，应根据个体情况、药源、费用、副作用等因素灵活选用。, http://www.100md.com(陶可胜 许红玲)
1传统三联疗法
又称铋剂三联疗法，以铋化合物为基础的三联疗法，常用的方案为铋剂+2种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周或2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑04g，均每天2次，用1周。④铋剂标准剂量+呋喃唑酮100mg+克拉霉素250mg，均服每天2次，疗程14天。目前为一线治疗的方案，若用于难治性Hp感染，可适当增加药物剂量或延长治疗天数。
, 百拇医药
2标准三联疗法
又称质子泵抑制剂(PPI)三联疗法，常用的方案：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，均每天2次，用1周。目前普遍认为该方案最有效和最佳耐受的组合，具有疗程短，副作用少等优点，为一线治疗的首选方案。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0g +甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，均每天2次，用1周。用于难治性Hp感染时，可适当增加药物剂量或延长治疗天数。
3雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)三联疗法
RBC是最新研制出的一个新型化合物，它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体外研究表明，RBC对Hp具有抑菌和杀菌的双重活性，与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500mg，每天4次或克拉霉素250mg，每天4次，根除率可分别达89%和83%。这种治疗由于只接受2种药片，依从性较好。其抑制酸的作用较PPI小。在直接对照PPI-克拉霉素三联疗法与RBC取代PPI的类似疗法的临床实验中，该疗法的疗效与PPI三联疗法相似，且RBC组合中铋剂也有抗生素的作用。
, 百拇医药
4喹诺酮类三联疗法
近几年研究发现，含喹诺酮类药物的三联疗法较标准三联疗法治疗Hp感染根除率增加，不良反应发生率明显减少，且药物的经济学效益更优。方案为标准剂量的PPI或RBC加左氧氟沙星或莫西沙星再加另一种类抗生素。另一抗生素多选择阿莫西林，或甲硝唑、或呋喃唑酮、或阿奇霉素、或利福布丁。现为为二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重的地区，也可用于一线治疗。
5含铋剂四联疗法
PPI加铋剂联合两种抗生素的疗法称为四联疗法，即是铋剂三联疗法的基础上加用PPI的四联根除疗法，可明显提高疗效，但依从性差。在国际上公认的四联疗法通常是指PPI+枸橼酸铋+阿莫西林+甲硝唑。关于四联疗法的文献很多也很乱，部分是因为并非所有的四联疗法在药物的剂量、给药时间、给药的次数与治疗的延续时间上都是一致的。四联疗法是首选的二线或者补救治疗方案，在Hp耐药严重的地区，也可用于一线治疗。
, 百拇医药
6不含铋剂四联疗法
PPI加铋剂联合三种抗生素的疗法。抗生素多选择阿莫西林，或甲硝唑、或呋喃唑酮、或庆大霉素、或左氧氟沙星、或克拉霉素等。由于使用抗生素种类增多，不可避免增加了副作用，减少患者依从性。该方案主要用于难治性Hp感染，应用时最好采用短疗程，在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。
7序贯疗法
10天序贯疗法是在5天的诱导期中应用PPI常规剂量, 联合阿莫西林1000mg，每天2次；在接下来的5天中,应用PPI常规剂量, 替硝唑500 mg ,和克拉霉素500mg, 每天2次的三联治疗，根除率可高达90%以上。因为该方案中共含有3种抗生素,有学者会误认为是四联方案,其实并非如此。序贯疗法比传统三联疗法取得更好疗效的机制,目前还不甚明确。初步研究提示,前5天诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp,而且还能减少患者的细菌负荷量,从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可以形成克拉霉素的泵出通道,该通道能够快速将药物泵出细菌体外。因此,有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁,从而防止形成克拉霉素泵出通道。
, 百拇医药
8个体化疗法
实际上对任何患者的治疗都是根据具体情况来进行的，也就是都含有个体化的意思，但此处“个体化治疗”是针难治性Hp感染的患者来分析其失败原因和提出处理方法。对难治性Hp感染者建议按以下方法进行：①了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。②根据药敏试验结果选择有效抗生素。③近年文献报道Hp感染有聚集现象和传染性，对生活密切接触者应同时根除治疗，目前资料尚少，需在这方面进行研究。④推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。⑤对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间(2～3个月或半年)，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下次Hp的根除率。
9中西医结合疗法
大量研究证实，在直接抑制和杀灭Hp作用方面，西药优于中药，但存在耐药性强、副作用大、依从性差、价格高等缺点，难以达到有效的杀菌水平，中药具有副作用小，对病变本身有治疗作用，可保护和提高黏膜防御能力，且价格低廉，很少产生耐药性等优点，与西药联用可延缓西药耐药性的产生，降低副作用的发生率，防止其复发和再感染，疗效显著。近几年，我们对难治性Hp感染患者，在中医辨证施治的基础上采用中西医结合三联或四联用药，为提高愈合质量和Hp根除率，减轻副作用降低复发率，开辟了一条大有希望和前景的治疗途径。
综上所述，治疗Hp感染的药物和方案众多，但正确选用与合理组方是难治性Hp感染根除治疗的关键，应根据个体情况、药源、费用、副作用等因素灵活选用。, http://www.100md.com(陶可胜 许红玲)