硝普钠联合多巴胺持续泵入治疗顽固性心衰的疗效观察
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【摘要】目的：观察硝普钠联合多巴胺持续泵入对顽固性心衰疗效观察。方法：对336例病人随机分为两组，均给予基础治疗，治疗组给予硝普钠联合多巴胺持续静点，对照组给予洋地黄、利尿剂观察两组病人临床症状疗效情况。结果：治疗组心功能改善显效110例，有效44例，无效14例，总有效率为91.7%，对照组为 66.7%。结论：硝普钠联合多巴胺持续给药治疗顽固性心衰有明显的疗效。
【关键词】顽固性心衰; 硝普钠；多巴胺；毛花苷C
心力衰竭是临床常见的综合征，使患者生活质量下降或导致死亡，有许多心衰患者病程较长，经合理给予转换酶抑制剂、利尿剂、硝酸酯类药物，纠正病因诱因，吸氧治疗仍无效或者加重的顽固性心衰，属难治性心力衰竭，从2008年1月到2010年12月，本院采用硝普钠和多巴胺持续泵入治疗顽固性心衰患者，临床疗效显著。
1资料与方法
1.1一般资料患者168例，男124例，女44例，年龄46-78岁，平均64岁。其中原发病为扩张性心脏病36例；风湿性心脏病16例，冠心病74例，高血压心脏病42例，心功能NYHA[1]法分级，Ⅲ级36例，Ⅳ级132例。对照组168例，男130例，女38例，平均47-79岁平均63.5岁。冠心病72例，高血压45例，肺心病20 例，风湿性心脏病31例，两组在年龄、性别、病程等方面比较无统计学意义。
1.2 选例标准已经给予抗感染、降血压纠正病因诱因、吸氧以及硝酸酯类、转换酶抑制剂、利尿剂等基础治疗。
1.3 疗效标准临床心功能改善Ⅱ级为显效，改善Ⅰ级为有效，不足Ⅰ级为无效。
1.4 治疗方法对入选患者即开始使用微量泵持续泵入多巴胺，自1.0ug/(kg·min)开始，如无不良反应，每隔半小时增加0.5ug/(kg·min),直至增加到2-5ug/(kg·min)为止。同时再用另一微量泵持续泵入硝普钠，2个微量泵的输液管通过三通管连接在一起。硝普钠的用法是，自6.25ug/min开始，每隔半小时增加3-5ug/min，直至收缩压下降至90-100mmHg，连续用药7天。治疗前后做体征、X线胸片、超声心动图检查。对照组治疗：毛花苷C(西地兰)0.4mg,呋塞米40mg加5%G·S 20ml静点，2小时后酌情再给毛花苷C(西地兰)0.2mg。无急性心肌梗塞的病例。
1.5 统计学处理用均数±标准差表示，采用t检验P<0.05被认为差异具有统计学意义。
2结果
两组临床疗效比较
2.1临床效果收缩压降至90-100mmHg时硝普钠的用量为12.5-60ug/min。用药后的3-6小时起效。48-72小时达到最大疗效。尿量明显增加。由原Ⅳ级转为Ⅲ级34例，转为Ⅱ级84例。无效14例，由原来的Ⅲ级转为Ⅱ级10例，转为Ⅰ级26例。
2.2全部参加患者对硝普钠及多巴胺的耐受良好，血、尿常规，肝、肾功能均无明显变化，用药过程中未见不良反应。
3 讨论
3.1顽固性心衰可由多种急慢性心肺疾病引起，在血流动力学上主要存在心脏收缩力减弱，导致心输出量减少，静脉系统瘀血；舒张末期压力增高，前负荷过重；周围血管收缩，外周阻力增高，心脏后负荷过重的3方面障碍。因此，增强心脏收缩力，减轻心脏负荷，有利于心室充盈和排空，有利于心衰的改善与纠正。
3.2 硝普钠的扩血管作用非常强[2]，静脉用药后，直接扩张小静脉和小动脉，减少回心血量，减轻前负荷，同时降低外周循环阻力，降低后负荷，增加心排血量但不加快心率，有利于减少心脏耗氧量，改善心脏收缩功能，从而缓解症状。多巴胺的作用呈剂量依赖性。当剂量为2-5ug/(kg·min)时，除具有兴奋多巴胺受体作用外，还有兴奋β受体作用，增加心脏收缩力、心排血量，但心率不变，外周阻力不变或减低。硝普钠联合多巴胺治疗心衰，除各自发挥自己的作用外，还可相互抵消彼此的不良反应。硝普钠的不良反应可抵消多巴胺的外周血管阻力增加；多巴胺维持血压可使硝普钠用于心力衰竭伴低血压患者的治疗，从而改善心衰。血流动力学研究表明，硝普钠联合多巴胺治疗心力衰竭，可使肺毛细血管压降低25%射血分数增加72%，肺动脉加降低25%，外周阻力降低42%，较单用硝普钠或多巴胺为佳。
3.3 本研究结果表明，硝普钠联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭，临床疗效显著。心功能改善显效110例，有效44例，无效14例；由于硝普钠的扩血管作用，用药后患者血压有所下降，因有血压监测及微量注射泵准确的药物用量控制，本组均无严重低血压出现。硝普钠与多巴胺的相互作用可抵消或减轻可能因药物不良反应导致的如心脏耗氧量增加，心率加快，血压严重增高或降低等不良情况的发生。由于这两种药的作用时间很短，停药后硝普钠只维持1-2分钟，多巴胺也维持很短时间，所以需持续静脉给药。两者对剂量要求也非常严格，一般的输液方法很难做到，采用了微量泵给药，可以随时准确的调整给药量和给药速度，成功解决了这一问题。硝普钠遇光可分解，因此必须避光输注[3]，每6小时更换药液，硝普钠的代谢产物硫氰盐由肾脏排出，体内蓄积过多会导致中毒。有资料表明，肾功能正常者，应用大剂量20-2000ug/(kg·min)时才出现中毒，所以在小剂量范围内使用很安全。
综上所述，在给予转换酶抑制剂、硝酸酯类、利尿剂以及纠正病因诱因，吸氧治疗顽固性心衰的基础上加用硝普钠联合多巴胺持续泵入，既能增加心脏收缩力，降低心脏前后负荷，还可相互抵消彼此的不良反应，是治疗顽固性心衰的有效办法，值得临床推广使用。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010:169-170.
[2]悉尼维斯.心血管疾病内科治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1988:28-35.
[3]赵辉，赵红.硝普钠在治疗慢性充血性心力衰竭中的临床应用[J].中华现代内科学杂志，2005,2(7):75, 百拇医药(宋忠海)