乳腺小叶癌症的病理诊断
【摘要】乳腺小叶癌比较少见，人们虽然对经典型ILC已经有了比较多的了解，但对其组织学的多样性却认识的不够深入。本文的目的是在对ILC的各种组织学类型做一较全面论述的基础上，对其诊断及鉴别诊断问题进行讨论，以便使人们对ILC有一个更全面的了解。
【关键词】乳腺小叶癌症；病理；诊断
ILC的发病年龄，我们的一组资料(43例)为27-81岁，平均51岁，和文献报道相似，35岁以后的妇女较为常见。累及双侧乳腺比例较高。几乎所有的患者均出现乳腺肿块，且常没有明显的界限，有些只表现为乳腺增厚，或小结节感。大的肿块可固定，引起皮肤挛缩，表浅且较小的瘤块可引起局部皮肤改变。乳腺影像学检查，最常见的图像是不对称性的、没有明确边缘的密度改变，钙化灶少见。典型病例形成具有不规则边缘的肿块，质地硬到坚硬。用手触摸比用眼观察更易确定其边界。切面大多数为灰白色，有硬化性和纤维性外观，一般没有出血、钙化和黄白色条纹，也没有囊腔形成。
, 百拇医药
在一组资料中，有81%的ILC病例为小细胞性。这类小细胞可分两类：一类是真正的小细胞。另一类是中小细胞。两种细胞都比较圆，均匀一致，核多形性和异型性均不明显，可有小的核裂，核分裂亦少见。另外，部分细胞中可见到胞浆粘液空泡，有的呈印戒样，有些空泡中间可见嗜酸性小红球，这种小红球AB/PAS染色阳性。此外，还有少数病例癌细胞比较大，多形性和异型性比较明显，细胞核可偏位，染色质粗，核仁常较明显，类似浸润性导管癌细胞。许多癌细胞胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状或泡沫组织细胞样，有的细胞呈肌样或浆细胞样亦可见到胞浆内空泡和小红球结构，核分裂较易看到。
ILC的组织构型比较复杂，主要有：经典型、腺泡型、实性弥漫型、印戒细胞型、粘液型、小梁型、小管型、多形型、混合型。以上各亚型之间在形态学上有许多共性，我们的资料显示：74%的病例具有靶样结构和“列兵样”排列，83%的病例癌灶中残留正常小叶单位，53%的病例癌组织呈跳跃式分布，65%的病例有小叶原位癌存在，40%的病例癌内和癌旁有淋巴细胞反应，大多数病例都 有不同程度的胶原纤维化，核分裂和细胞坏死均少见。
, 百拇医药
ILC的冰冻切片诊断，特别是在切片质量不好的时候，是导致误诊一大陷阱。许多送检标本，肉眼看不出异常，触之只是稍硬，有揉面或砂砾样感，给人一种良性病变的印象。再加上镜下ILC的细胞形态一般比较温和，浸润在富于纤维胶原间质的细胞小而散在，或呈不明显的小灶状分布，容易将癌细胞误认为是间质内的小血管分支、浸润的炎细胞或间质细胞，容易误诊。以下几点有助于区别：①硬化性腺病假浸润的腺体明显受压，仍可见有两种细胞。ILC为一种细胞，均匀一致，一般不受压②硬化性腺病一般可见小叶轮廓；ILC小叶结构破坏，但病变可呈跳跃性，之间存在残留的正常小叶。③硬化性腺病的基质内可见到梭形细胞；ILC没有梭形细胞。④硬化性腺病缺乏真正的单列线状浸润，ILC常有单列线样排列。⑤ILC常可见到胞浆内空泡，硬化性腺病一般没有。⑥ILC可有脂肪内浸润，而硬化性腺病一般缺乏。
此外，硬化性腺病伴有小叶原位癌时，形态可与腺泡型ILC类似，注意腺泡样结构的特点和其它改变不难鉴别。
ILC在诊断上主要与IDC鉴别。对典型病例鉴别一般比较容易，但有不少病例存在不同程度的困难。以下几点有助于区别：①IDC细胞一般较ILC大，多形性和异型性比较明显，粘附性强。②IDC常无散在、间断性单列线样和靶样浸润的特点，虽然偶尔也会出现单列线样和靶样浸润，但其细胞更富粘附性，呈连续粗线状，局部可出现两排细胞，而不是泪滴状。③IDC常无多灶性和跳跃式分布，也较少见到癌灶内残留终末导管小叶单位。④IDC坏死多且核分裂像容易找到。⑤ILC可见到小叶原位癌，而IDC常有导管原位癌的各种表现。⑥ILC和IDC都可以出现腺泡样结构，但前者仍具备细胞小、圆且一致，粘附性差和核分裂少等特点。另外，IDC在原发灶内的腺泡样结构比较少见，但在脂肪和肌肉中浸润灶内及淋巴结转移灶内可以见到。⑦ILC的小梁结构较IDC小，且多少有一点方向性。⑧ILC的小管结构其形状比较一致，管腔闭塞的比较多，细胞小有极向感；而IDC的管状形态不规则，细胞异型性大。⑨胞浆内的粘液空泡和小红球样的结构及印戒样细胞多见于ILC，少数情况可以在IDC看到，鉴别要结合浸润方式和其它情况综合考虑。多形性ILC的细胞多形性和异型性都比较明显，与IDC类似，但不同的是前者保留了经典型的浸润方式此外，在一般情况下，炎细胞反应IDC较ILC更明显。
因为许多恶性肿瘤转移到乳腺后，可出现和ILC相似的组织学形态，再加上ILC往往是多灶性，所以在没有发现原发灶以前，鉴别两者有时是十分困难的。重要的是头脑里要对乳腺转移癌有警惕性，才能进一步想到去区别两者。免疫组化在ILC和转移癌的鉴别中可以提供一定的帮助，但有时是极为有限的。EMA、GCDFP-15、S100和CEA在ILC的阳性率都很高，在考虑与某种转移性肿瘤鉴别时，可选择使用。, 百拇医药(厉善波)
【关键词】乳腺小叶癌症；病理；诊断
ILC的发病年龄，我们的一组资料(43例)为27-81岁，平均51岁，和文献报道相似，35岁以后的妇女较为常见。累及双侧乳腺比例较高。几乎所有的患者均出现乳腺肿块，且常没有明显的界限，有些只表现为乳腺增厚，或小结节感。大的肿块可固定，引起皮肤挛缩，表浅且较小的瘤块可引起局部皮肤改变。乳腺影像学检查，最常见的图像是不对称性的、没有明确边缘的密度改变，钙化灶少见。典型病例形成具有不规则边缘的肿块，质地硬到坚硬。用手触摸比用眼观察更易确定其边界。切面大多数为灰白色，有硬化性和纤维性外观，一般没有出血、钙化和黄白色条纹，也没有囊腔形成。
, 百拇医药
在一组资料中，有81%的ILC病例为小细胞性。这类小细胞可分两类：一类是真正的小细胞。另一类是中小细胞。两种细胞都比较圆，均匀一致，核多形性和异型性均不明显，可有小的核裂，核分裂亦少见。另外，部分细胞中可见到胞浆粘液空泡，有的呈印戒样，有些空泡中间可见嗜酸性小红球，这种小红球AB/PAS染色阳性。此外，还有少数病例癌细胞比较大，多形性和异型性比较明显，细胞核可偏位，染色质粗，核仁常较明显，类似浸润性导管癌细胞。许多癌细胞胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状或泡沫组织细胞样，有的细胞呈肌样或浆细胞样亦可见到胞浆内空泡和小红球结构，核分裂较易看到。
ILC的组织构型比较复杂，主要有：经典型、腺泡型、实性弥漫型、印戒细胞型、粘液型、小梁型、小管型、多形型、混合型。以上各亚型之间在形态学上有许多共性，我们的资料显示：74%的病例具有靶样结构和“列兵样”排列，83%的病例癌灶中残留正常小叶单位，53%的病例癌组织呈跳跃式分布，65%的病例有小叶原位癌存在，40%的病例癌内和癌旁有淋巴细胞反应，大多数病例都 有不同程度的胶原纤维化，核分裂和细胞坏死均少见。
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ILC的冰冻切片诊断，特别是在切片质量不好的时候，是导致误诊一大陷阱。许多送检标本，肉眼看不出异常，触之只是稍硬，有揉面或砂砾样感，给人一种良性病变的印象。再加上镜下ILC的细胞形态一般比较温和，浸润在富于纤维胶原间质的细胞小而散在，或呈不明显的小灶状分布，容易将癌细胞误认为是间质内的小血管分支、浸润的炎细胞或间质细胞，容易误诊。以下几点有助于区别：①硬化性腺病假浸润的腺体明显受压，仍可见有两种细胞。ILC为一种细胞，均匀一致，一般不受压②硬化性腺病一般可见小叶轮廓；ILC小叶结构破坏，但病变可呈跳跃性，之间存在残留的正常小叶。③硬化性腺病的基质内可见到梭形细胞；ILC没有梭形细胞。④硬化性腺病缺乏真正的单列线状浸润，ILC常有单列线样排列。⑤ILC常可见到胞浆内空泡，硬化性腺病一般没有。⑥ILC可有脂肪内浸润，而硬化性腺病一般缺乏。
此外，硬化性腺病伴有小叶原位癌时，形态可与腺泡型ILC类似，注意腺泡样结构的特点和其它改变不难鉴别。
ILC在诊断上主要与IDC鉴别。对典型病例鉴别一般比较容易，但有不少病例存在不同程度的困难。以下几点有助于区别：①IDC细胞一般较ILC大，多形性和异型性比较明显，粘附性强。②IDC常无散在、间断性单列线样和靶样浸润的特点，虽然偶尔也会出现单列线样和靶样浸润，但其细胞更富粘附性，呈连续粗线状，局部可出现两排细胞，而不是泪滴状。③IDC常无多灶性和跳跃式分布，也较少见到癌灶内残留终末导管小叶单位。④IDC坏死多且核分裂像容易找到。⑤ILC可见到小叶原位癌，而IDC常有导管原位癌的各种表现。⑥ILC和IDC都可以出现腺泡样结构，但前者仍具备细胞小、圆且一致，粘附性差和核分裂少等特点。另外，IDC在原发灶内的腺泡样结构比较少见，但在脂肪和肌肉中浸润灶内及淋巴结转移灶内可以见到。⑦ILC的小梁结构较IDC小，且多少有一点方向性。⑧ILC的小管结构其形状比较一致，管腔闭塞的比较多，细胞小有极向感；而IDC的管状形态不规则，细胞异型性大。⑨胞浆内的粘液空泡和小红球样的结构及印戒样细胞多见于ILC，少数情况可以在IDC看到，鉴别要结合浸润方式和其它情况综合考虑。多形性ILC的细胞多形性和异型性都比较明显，与IDC类似，但不同的是前者保留了经典型的浸润方式此外，在一般情况下，炎细胞反应IDC较ILC更明显。
因为许多恶性肿瘤转移到乳腺后，可出现和ILC相似的组织学形态，再加上ILC往往是多灶性，所以在没有发现原发灶以前，鉴别两者有时是十分困难的。重要的是头脑里要对乳腺转移癌有警惕性，才能进一步想到去区别两者。免疫组化在ILC和转移癌的鉴别中可以提供一定的帮助，但有时是极为有限的。EMA、GCDFP-15、S100和CEA在ILC的阳性率都很高，在考虑与某种转移性肿瘤鉴别时，可选择使用。, 百拇医药(厉善波)