临床痰检验存在的问题调查分析
【摘要】目的 对临床痰液检验工作中存在的问题进行试验分析，促进痰液检验技术规范的建立，为临床工作提供真实有效的检验报告。方法 认真观察并分析痰液检验工作中的主要环节，分析探索合理、规范的检验技术。结果 痰液标本的“前处理”会增加标本感染的机会；同时选用血平板和巧克力平板即可满足一般细菌培养需要；半定量培养方式在临床检验中的价值尤为突出；可采用临床标本与当地各年龄段的“健康人群”口咽部分泌物半定量培养调查结果相比较的方法辅助临床诊断，降低漏检。结论 痰液检验对呼吸道疾病的诊断和鉴别具有重要的临床意义。检验人员要掌握痰液检验技术科学化、规范化的操作，加强临床与检验的沟通，为临床提供真实有效的检验报告，辅助临床用药。
【关键词】痰检验；技术和方法； 存在的问题
细菌培养和涂片检查是应用最为广泛的病原学诊断技术之一，其中痰液培养约占50%以上。痰标本检验对于呼吸道疾病的诊断和鉴别具有重要的临床意义，然而有报道称，纤维支气管镜取痰和质量合格的痰培养标本的阳性率没有显著差异性。所以，痰标本获得可靠结果的关键因素是合格的痰培养标本。[1]为了实现痰液标本检查的规范化，提高检验报告的准确性和有效性，本科室作了多方面的探究，现报道如下。
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1 材料与方法
1.1标本 实验组：本院检验科于2010年9月1日——2011年8月31日接收临床各科室用“自然咯痰法”采集的痰液标本5982例。对照组：各年龄段“健康人群”咽拭子356例。
表1 痰标本常规检查内容[2]
1.2细菌学检验结合《全国临床检验操作规程》(3版)[3]痰液检验相关内容，实验采用半定量培养“12级法”联合直接涂片“7级法”。并按照以下标准记录检查结果：半定量培养“12级法”的三个平板都没有细菌生长为阴性(—)；仅在TTC沙式、巧克力或血琼脂生长或于计数聚落100个中发现1—4个，为少数(<0.1)；5—14个为0.1；15—24个为0.2；依此类推，而纯培养记为1.0。直接涂片“7级法”，全视野未见某细菌为阴性(—)；100个视野中小于3个为极少数；100个视野中3到9个为(++)；100个视野中10到99个为(+++)；每视野大于等于100个为(++++)。
, 百拇医药
1.3统计学处理运用spss17.0并采用方差分析对数据进行分析整理。
2结果
2.1痰液标本的送取某患者表现为低热、胸痛，呼吸急促，身体消瘦，干咳少痰，肺部片状阴影。第一、二次的培养结果均显示为“正常菌群”，涂片检查均显示为“无异常”。第三次由医务人员当面指导，培养结果为“白色念珠菌(0.1)”，涂片检查为“抗酸杆菌(++)”。类似的情况有很多。
本科室所收取的痰液标本多是医生交代患者相关要求后患者自行采集，但由于缺乏医务人员的现场指导，患者采取的痰液标本质量不高。因此，要强调医务人员的现场指导和监督工作，并要注意一下几点：叮嘱患者先温开水漱口3次后再吐痰，留取从呼吸道深部咳出的痰，避免与鼻涕或唾液混合；最好留取早晨的咳痰，必要时留取24小时全部咳痰；留痰器具应保持清洁或备消毒容器；在用药前采集痰液标本，并立即送检，防止某些菌属在体外自溶或者死亡。
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2.2本院2010年9月1日——2011年8月31日的痰液标本细菌学检查情况见表2。
表2咳痰标本与细菌学检验阳性率的关系
3讨论
3.1痰液标本“前处理”问题有报道将痰液标本用生理盐水清洗，再用痰液消化液使痰液均质化，以提高阳性率。然而，直接挑取痰液标本中的病理成分，相对于培养前对咳痰标本进行处理更有利于提高阳性检出率，而且后者增加了标本污染的机会，或者损失部分感染菌，造成误检。
3.2培养基问题同时选用血平板和巧克力平板就足以致病性奈瑟菌、肺炎链球菌等的培养分离，无需同时使用TTC沙式平板[4]，既满足临床需要又兼顾检测质量和节省费用。
3.3半定量培养由于气管下采集法对患者有一定的痛苦，不被患者接受，因此临床常用的采集痰液方法是“自然咯痰法”。然而在采集标本的同时，难免遭受上呼吸道“正常菌落”不同程度的污染，无法分辨真正的“感染菌”，误导临床诊断，造成临床抗生素的滥用和抗药菌群的产生。
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解决这一难题要注意两点：1把握口咽部正常菌群的类别，数量及携带的机率；2观察标本中的细菌种类和数量，二者进行比较鉴别。由于痰液标本具有明显的“非均质性”，培养和涂片检查的重复性均较差，不宜定量培养，因此，半定量培养在临床检验中尤为重要。
关于半定量培养方法，“四区法”无法比较各种细菌的相对数量，在实际工作中显得过于粗略；而改良后的“12级法”不仅克服了前者的缺点，操作也并不显得复杂，应当予以提倡。
3.4感染菌虽然采用“自然咯痰法”会遭受上呼吸道分泌物的污染，但该法收集的痰液并不完全等同于上呼吸道分泌物，因此可采用临床标本与当地各年龄段的“健康人群”口咽部分泌物半定量培养调查结果相比较：若痰液标本的正常菌群量高于当地健康人群平均口咽部携带量，而小于后者的两倍，提示可能为感染菌，可能性较小；若痰液标本高于平均口咽携带量的两倍，提示感染菌可能性较大。然而，最终的临床诊断当综合患者整体信息。
, 百拇医药 总之，一般传统的痰液标本检验方法临床符合率不高是由多种原因造成的。标本是否于用药前采集，标本的采集方法、暂存，检验人员的培养方法等都会影响到检验结果的客观可靠性。目前还没有全国统一公认的标准化痰液检验操作，检验人员更应当科学、规范地掌握痰液检验技术，加强临床与检验的沟通，为临床医生提供准确、有效的报告，以供临床用药选择。
参考文献
[1]瞿良，李云，吕宇杰，等，细菌标本采集的前期处理[J]国际检验医学杂志，2009，30(9)：935-937.
[2]王慧萱，扬光辉，陈忠民，等.现代检验科实用管理与技术[M].昆明：云南科技出版社，2006:1-8.
[3] 叶应妩，王毓三. 全国临床检验操作规程[M].第3版，南京：东南大学出版社，2006.460.
[4]李影林.中华医学检验全书[M].北京：人民卫生出版社，1996.1295., 百拇医药(刘淑芹王玉芬)
【关键词】痰检验；技术和方法； 存在的问题
细菌培养和涂片检查是应用最为广泛的病原学诊断技术之一，其中痰液培养约占50%以上。痰标本检验对于呼吸道疾病的诊断和鉴别具有重要的临床意义，然而有报道称，纤维支气管镜取痰和质量合格的痰培养标本的阳性率没有显著差异性。所以，痰标本获得可靠结果的关键因素是合格的痰培养标本。[1]为了实现痰液标本检查的规范化，提高检验报告的准确性和有效性，本科室作了多方面的探究，现报道如下。
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1 材料与方法
1.1标本 实验组：本院检验科于2010年9月1日——2011年8月31日接收临床各科室用“自然咯痰法”采集的痰液标本5982例。对照组：各年龄段“健康人群”咽拭子356例。
表1 痰标本常规检查内容[2]
1.2细菌学检验结合《全国临床检验操作规程》(3版)[3]痰液检验相关内容，实验采用半定量培养“12级法”联合直接涂片“7级法”。并按照以下标准记录检查结果：半定量培养“12级法”的三个平板都没有细菌生长为阴性(—)；仅在TTC沙式、巧克力或血琼脂生长或于计数聚落100个中发现1—4个，为少数(<0.1)；5—14个为0.1；15—24个为0.2；依此类推，而纯培养记为1.0。直接涂片“7级法”，全视野未见某细菌为阴性(—)；100个视野中小于3个为极少数；100个视野中3到9个为(++)；100个视野中10到99个为(+++)；每视野大于等于100个为(++++)。
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1.3统计学处理运用spss17.0并采用方差分析对数据进行分析整理。
2结果
2.1痰液标本的送取某患者表现为低热、胸痛，呼吸急促，身体消瘦，干咳少痰，肺部片状阴影。第一、二次的培养结果均显示为“正常菌群”，涂片检查均显示为“无异常”。第三次由医务人员当面指导，培养结果为“白色念珠菌(0.1)”，涂片检查为“抗酸杆菌(++)”。类似的情况有很多。
本科室所收取的痰液标本多是医生交代患者相关要求后患者自行采集，但由于缺乏医务人员的现场指导，患者采取的痰液标本质量不高。因此，要强调医务人员的现场指导和监督工作，并要注意一下几点：叮嘱患者先温开水漱口3次后再吐痰，留取从呼吸道深部咳出的痰，避免与鼻涕或唾液混合；最好留取早晨的咳痰，必要时留取24小时全部咳痰；留痰器具应保持清洁或备消毒容器；在用药前采集痰液标本，并立即送检，防止某些菌属在体外自溶或者死亡。
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2.2本院2010年9月1日——2011年8月31日的痰液标本细菌学检查情况见表2。
表2咳痰标本与细菌学检验阳性率的关系
3讨论
3.1痰液标本“前处理”问题有报道将痰液标本用生理盐水清洗，再用痰液消化液使痰液均质化，以提高阳性率。然而，直接挑取痰液标本中的病理成分，相对于培养前对咳痰标本进行处理更有利于提高阳性检出率，而且后者增加了标本污染的机会，或者损失部分感染菌，造成误检。
3.2培养基问题同时选用血平板和巧克力平板就足以致病性奈瑟菌、肺炎链球菌等的培养分离，无需同时使用TTC沙式平板[4]，既满足临床需要又兼顾检测质量和节省费用。
3.3半定量培养由于气管下采集法对患者有一定的痛苦，不被患者接受，因此临床常用的采集痰液方法是“自然咯痰法”。然而在采集标本的同时，难免遭受上呼吸道“正常菌落”不同程度的污染，无法分辨真正的“感染菌”，误导临床诊断，造成临床抗生素的滥用和抗药菌群的产生。
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解决这一难题要注意两点：1把握口咽部正常菌群的类别，数量及携带的机率；2观察标本中的细菌种类和数量，二者进行比较鉴别。由于痰液标本具有明显的“非均质性”，培养和涂片检查的重复性均较差，不宜定量培养，因此，半定量培养在临床检验中尤为重要。
关于半定量培养方法，“四区法”无法比较各种细菌的相对数量，在实际工作中显得过于粗略；而改良后的“12级法”不仅克服了前者的缺点，操作也并不显得复杂，应当予以提倡。
3.4感染菌虽然采用“自然咯痰法”会遭受上呼吸道分泌物的污染，但该法收集的痰液并不完全等同于上呼吸道分泌物，因此可采用临床标本与当地各年龄段的“健康人群”口咽部分泌物半定量培养调查结果相比较：若痰液标本的正常菌群量高于当地健康人群平均口咽部携带量，而小于后者的两倍，提示可能为感染菌，可能性较小；若痰液标本高于平均口咽携带量的两倍，提示感染菌可能性较大。然而，最终的临床诊断当综合患者整体信息。
, 百拇医药 总之，一般传统的痰液标本检验方法临床符合率不高是由多种原因造成的。标本是否于用药前采集，标本的采集方法、暂存，检验人员的培养方法等都会影响到检验结果的客观可靠性。目前还没有全国统一公认的标准化痰液检验操作，检验人员更应当科学、规范地掌握痰液检验技术，加强临床与检验的沟通，为临床医生提供准确、有效的报告，以供临床用药选择。
参考文献
[1]瞿良，李云，吕宇杰，等，细菌标本采集的前期处理[J]国际检验医学杂志，2009，30(9)：935-937.
[2]王慧萱，扬光辉，陈忠民，等.现代检验科实用管理与技术[M].昆明：云南科技出版社，2006:1-8.
[3] 叶应妩，王毓三. 全国临床检验操作规程[M].第3版，南京：东南大学出版社，2006.460.
[4]李影林.中华医学检验全书[M].北京：人民卫生出版社，1996.1295., 百拇医药(刘淑芹王玉芬)