中医手法复位治疗小儿肱骨髁上骨折的体会
肱骨髁上骨折是肘部常见的损伤，也是儿童最常见的骨折，多见于3—12岁，尤好发于5—8岁儿童。肱骨髁上部是松质骨与密质骨交界处，前面有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为极薄的一层骨片，加之又是肱骨自圆柱形转变为三棱形的形状改变部位，为应力上的弱点，再则儿童时期肘部前关节囊及侧副韧带相对较坚固，故儿童肘部外伤不易发生脱位，而多易造成骨折。损伤后骨折移位、局部软组织损伤严重，易至血肿与皮肤产生张力性水泡机率高。严重者造成缺血性肌挛缩。肱骨内外髁稍屈曲，并与肱骨纵轴形成向前30—50度的前倾角，骨折移位可使此角发生改变，肱骨滑车关节面略低于肱骨小头关节面，上臂与前臂纵轴呈10—15度携带角，骨折移位可使携带角改变，若治疗不及时，复位固定不佳，易造成肘内翻或外翻畸形。加之，不注重功能锻炼，至活动功能丧失，终身废用。笔者近三年采用中医手法复位，小夹板固定，配合《中医骨伤学》①的三期辨证用药，获得了满意的效果，现介绍如下：
1临床病例资料
三年来共收治该病83例，男性48例，女性35例，年龄最小者3岁，最大者15岁。伤后24小时内就诊者62例，两天者15例，3—7天者6例，其中2例在当地诊断为肘关节脱位，4例为反复变更医生治疗，且手法复位失败者。所有病例均经X线摄片确诊为肱骨髁上骨折。其中，左侧46例，右侧37例；伸直到78例，屈曲型5例，粉碎性58例，青枝型5例，有移位者76例，其中69例，严重移位，肿胀疼痛剧烈。
, 百拇医药
2治疗方案
2.1手法复位：先行臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉。复位前据X线片判断骨折属伸直型或屈曲型，依据《肱骨髁上骨折断端旋转移位的时部X线解剖研究》②的标准判断移位的方向及旋转度角确定复位的术式。患者取坐位或仰卧位，第一助手握住患儿上臂，第二助手握住前臂对抗牵引，待对抗牵引将重叠移位纠正后，术者首先纠正侧方旋转移位，然后再纠正前后移位，对伸直型者，术者以两手拇指从肘后推挤远端向前，其余两手四指环抱骨折近端向后端提，同时第二助手屈肘至100—120度左右(均以伸直位为0度计算)。屈曲型骨折复位手法与之相反，首先纠正侧方旋转移位，在助手顺势对抗牵引下，术者先纠正侧方旋转移位，两手四指环抱近端向前端提，两手拇指推按远端向后，同时令助手将肘关节拉至0—20度即可复位。
2.2尺骨鹰嘴骨牵引下手法复位：本法用于肿胀张力性水泡剧烈，严重移位粉碎型骨折。短斜型或反复手法复位失败即断端间稳定性能差者。牵
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2.3小夹板固定：对于无移位、青枝型及用以上手法复位成功的，仍顺势牵引，伸直尺偏型内侧垫放在肱骨内上髁，外侧垫放置在骨折近断端，伸直桡偏型者则相反，后侧放在远骨折段远端的后侧，于前侧近断端放一垫子，均不超过骨折线，屈肘关节90—110度。屈曲型骨折压垫的放置是近断端前侧不放置压垫，远断端后侧放置一薄型垫，其它压垫放置方法同前。使肘关节处于40—60度位固定，2周后改为90—110度固定。于前、后、内、外放置相应夹板后用三根布带扎紧、绷带缠绕，于肘后侧置钢丝托板前端至掌指关节，内旋型骨折，则前臂固定于旋后位。外旋型骨折则前臂旋前位固定。
2.4药物治疗：按骨折三期辨证施治，遵循骨折初期宜攻、中期宜和、后期宜补的原则，早期着重活血化瘀，消肿止痛，选肢伤一号方；骨折中期即骨折后3—4周，宜和营生新，接骨续损，内服肢伤二号方；后期即骨折1月以后，宜补气血、养肝肾、壮筋骨，选服肢伤三号方，并解除夹板固定，用骨科外洗二方煎水薰洗，以舒筋活络、化瘀软坚，通利关节。
, http://www.100md.com 3疗效观察
所有病例均以健侧肘关节的活动功能、携带角为标准来判断疗效，其中最短的1月，最长的3月，功能完全恢复82例，其中1例肘关活动范围为30—120度。
4体会
4.1早期复位：肱骨髁上骨折宜早期复位，一般宜在伤后24小时内进行，因损伤早期局部肿胀、疼痛尚轻，肌肉未发生痉挛较为松弛，有利于整复，同时早期复位有利于解除骨折断端对血管神经的压迫，利于肿胀消退。根据受伤机制与X线片判断骨折移位情况，确立手法复位术式，复位时，手法力求轻柔，准确有力，切勿暴力推拉，尽量争取一次复位成功。
4.2中药治疗：骨折早期骨损筋伤以血瘀为主，血不活，则瘀不去，瘀不去则新不生，故选用活血化瘀、消肿止痛的中药内服。骨折中期疼痛减轻、肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端亦初步稳定，原始骨痂已开始逐渐形成，虽仍有瘀血未尽，而续用攻下之法，为防止伤正气，辅以调和为主。后期一般已有骨痂不断生长、改建。故以补气血，益肝肾，壮筋骨为治则。
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4.3早期功能锻炼：在复位固定后即指导患儿进行掌指关节，腕及肩关节主动活动，2—3周后，解除外固定进行肘关节屈伸功能锻炼，以主动锻炼为主。达到功能恢复好。
4.4并发症的预防：本类骨折易产生肘内外翻畸形，通过临床观察，主要与复位时尺、桡侧方移位未得到充分纠正，固定不可靠，压垫放置不当，应主要从以下几个方面来预防。一是早期一次性复位成功，力求解剖对位，充分纠正旋转与侧方移位。二是尺骨鹰嘴骨牵引时间不宜过长(2周)，以利于早期行肘、腕、肩、关节功能活动。三是小夹板型号要匹配，束带松紧要适宜，压垫放置部位要准确。四是前两周每2—3天，进行透视或X光摄片检查，了解掌握骨位情况，一旦发现移位立即纠正。
参考文献
[1]中医骨伤学《上海科学技术出版社》1997.6第1版2000年10月第4次印刷。
[2]《肱骨髁上骨折断端旋转移位的肘部X线解剖研究》国家体育总局成都体育医院(610041)杨礼淑、郭焰、王兰、刘茂章, http://www.100md.com(张永科)
1临床病例资料
三年来共收治该病83例，男性48例，女性35例，年龄最小者3岁，最大者15岁。伤后24小时内就诊者62例，两天者15例，3—7天者6例，其中2例在当地诊断为肘关节脱位，4例为反复变更医生治疗，且手法复位失败者。所有病例均经X线摄片确诊为肱骨髁上骨折。其中，左侧46例，右侧37例；伸直到78例，屈曲型5例，粉碎性58例，青枝型5例，有移位者76例，其中69例，严重移位，肿胀疼痛剧烈。
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2治疗方案
2.1手法复位：先行臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉。复位前据X线片判断骨折属伸直型或屈曲型，依据《肱骨髁上骨折断端旋转移位的时部X线解剖研究》②的标准判断移位的方向及旋转度角确定复位的术式。患者取坐位或仰卧位，第一助手握住患儿上臂，第二助手握住前臂对抗牵引，待对抗牵引将重叠移位纠正后，术者首先纠正侧方旋转移位，然后再纠正前后移位，对伸直型者，术者以两手拇指从肘后推挤远端向前，其余两手四指环抱骨折近端向后端提，同时第二助手屈肘至100—120度左右(均以伸直位为0度计算)。屈曲型骨折复位手法与之相反，首先纠正侧方旋转移位，在助手顺势对抗牵引下，术者先纠正侧方旋转移位，两手四指环抱近端向前端提，两手拇指推按远端向后，同时令助手将肘关节拉至0—20度即可复位。
2.2尺骨鹰嘴骨牵引下手法复位：本法用于肿胀张力性水泡剧烈，严重移位粉碎型骨折。短斜型或反复手法复位失败即断端间稳定性能差者。牵
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2.3小夹板固定：对于无移位、青枝型及用以上手法复位成功的，仍顺势牵引，伸直尺偏型内侧垫放在肱骨内上髁，外侧垫放置在骨折近断端，伸直桡偏型者则相反，后侧放在远骨折段远端的后侧，于前侧近断端放一垫子，均不超过骨折线，屈肘关节90—110度。屈曲型骨折压垫的放置是近断端前侧不放置压垫，远断端后侧放置一薄型垫，其它压垫放置方法同前。使肘关节处于40—60度位固定，2周后改为90—110度固定。于前、后、内、外放置相应夹板后用三根布带扎紧、绷带缠绕，于肘后侧置钢丝托板前端至掌指关节，内旋型骨折，则前臂固定于旋后位。外旋型骨折则前臂旋前位固定。
2.4药物治疗：按骨折三期辨证施治，遵循骨折初期宜攻、中期宜和、后期宜补的原则，早期着重活血化瘀，消肿止痛，选肢伤一号方；骨折中期即骨折后3—4周，宜和营生新，接骨续损，内服肢伤二号方；后期即骨折1月以后，宜补气血、养肝肾、壮筋骨，选服肢伤三号方，并解除夹板固定，用骨科外洗二方煎水薰洗，以舒筋活络、化瘀软坚，通利关节。
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所有病例均以健侧肘关节的活动功能、携带角为标准来判断疗效，其中最短的1月，最长的3月，功能完全恢复82例，其中1例肘关活动范围为30—120度。
4体会
4.1早期复位：肱骨髁上骨折宜早期复位，一般宜在伤后24小时内进行，因损伤早期局部肿胀、疼痛尚轻，肌肉未发生痉挛较为松弛，有利于整复，同时早期复位有利于解除骨折断端对血管神经的压迫，利于肿胀消退。根据受伤机制与X线片判断骨折移位情况，确立手法复位术式，复位时，手法力求轻柔，准确有力，切勿暴力推拉，尽量争取一次复位成功。
4.2中药治疗：骨折早期骨损筋伤以血瘀为主，血不活，则瘀不去，瘀不去则新不生，故选用活血化瘀、消肿止痛的中药内服。骨折中期疼痛减轻、肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端亦初步稳定，原始骨痂已开始逐渐形成，虽仍有瘀血未尽，而续用攻下之法，为防止伤正气，辅以调和为主。后期一般已有骨痂不断生长、改建。故以补气血，益肝肾，壮筋骨为治则。
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4.3早期功能锻炼：在复位固定后即指导患儿进行掌指关节，腕及肩关节主动活动，2—3周后，解除外固定进行肘关节屈伸功能锻炼，以主动锻炼为主。达到功能恢复好。
4.4并发症的预防：本类骨折易产生肘内外翻畸形，通过临床观察，主要与复位时尺、桡侧方移位未得到充分纠正，固定不可靠，压垫放置不当，应主要从以下几个方面来预防。一是早期一次性复位成功，力求解剖对位，充分纠正旋转与侧方移位。二是尺骨鹰嘴骨牵引时间不宜过长(2周)，以利于早期行肘、腕、肩、关节功能活动。三是小夹板型号要匹配，束带松紧要适宜，压垫放置部位要准确。四是前两周每2—3天，进行透视或X光摄片检查，了解掌握骨位情况，一旦发现移位立即纠正。
参考文献
[1]中医骨伤学《上海科学技术出版社》1997.6第1版2000年10月第4次印刷。
[2]《肱骨髁上骨折断端旋转移位的肘部X线解剖研究》国家体育总局成都体育医院(610041)杨礼淑、郭焰、王兰、刘茂章, http://www.100md.com(张永科)