血小板参数对早期判断儿童特发性血小板减少性紫癜预后的意义
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【摘要】目的 探讨儿童特发性血小板减少性紫癜(ITP)时血小板参数(尤其是PDW)的变化，及其对早期判断ITP预后的意义。方法 对初诊确诊为特发性血小板减少性紫癜患儿121例分别测定其治疗前后的血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板分布宽度(PDW)及平均血小板体积(MPV)。随访6个月，区分急性血小板减少性紫癜(aITP)和慢性血小板减少性紫癜(cITP)，并就其第一次治疗前、后血小板参数进行比较。结果 aITP初次治疗后PLT、PCT上升，MPV下降，PDW治疗早期上升，后下降；cITP初次治疗后部分患儿PLT、PCT上升，MPV、PDW变化则无统计学意义。PDW在aITP组中的变化差别具有统计学意义，在cITP组中无统计学意义；治疗后第3天，PLT、PCT、MPV、PDW在aITP和cITP组中无显著性差异，而治疗后第7天，PDW在aITP和cITP组中的差异有统计学意义。结论 血小板参数尤其是PDW的动态观察有助于早期判断ITP预后，并及早给予适当处理，改善预后。
【关键词】儿童；特发性血小板减少性紫癜；血小板参数；PDW
, 百拇医药
特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenia purpura, ITP)是儿童血液系统出血性疾病中最常见疾病。目前研究表明其发生与自身免疫紊乱，T细胞功能异常，抗血小板抗体引起单核-巨噬细胞系统对血小板破坏及骨髓巨核细胞造血抑制成熟障碍有关。对血小板参数的研究能对急慢性ITP进行早期判别，指导临床治疗及评价预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年1月-2010年12月福建省泉州市儿童医院所收治的特发性血小板减少性紫癜病例中，剔除入院前已治疗者，可供分析的病例121例，均符合1999年中华医学会儿科学分会修订的诊断标准[1]。回顾性诊断急性ITP100例，慢性ITP21例，急性ITP中男61例，女39例，年龄1月-14岁，中位年龄9个月；慢性ITP中男14例，女7例，年龄5月-8岁，中位年龄1岁8个月。所有患儿根据血小板计数及出血严重程度分别给予地塞米松(0.3-0.5mg/kg×d)和(/或)静脉滴注人免疫球蛋白(400mg/kg×d，3-5天)治疗，均未输注血小板支持治疗。
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1.2 标本采集
对入院患儿未用药的第1次血常规结果作为治疗前，取治疗后第3天，第7天的血常规结果作为治疗后的数据。
1.3 检验方法
采取手指末梢血20ul按操作规程进行测定[2],应用日本东亚公司生产的Sysmex XS-1000i五分类血液分析仪进行测定，测出PLT、PCT、PDW、MPV值进行统计学处理。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS13.0版统计软件进行分析。所有数据采用(x+s)表示，组内比较采用t检验；PDW进行组间比较采用方差分析。
2 结果
2.1 aITP患儿治疗前后血小板参数变化(见表1)
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aITP患儿治疗后第3天PLT、PCT及PDW均明显高于治疗前，MPV低于治疗前，差异具有显著性(P<0.01)；治疗后第7天，PLT和PCT较治疗后第3天增高，差异具有显著性(P<0.01)，并明显高于治疗前(P<0.01)，PDW较治疗后第3天明显降低(P<0.01)，与治疗前相比，差异无显著性(P>0.05)，而MPV较治疗后第3天无明显变化(P>0.05)，但明显低于治疗前(P<0.01)。
2.2cITP患儿治疗前后血小板参数变化(见表2)
cITP患儿治疗后第3天仅PLT较治疗前明显增高，差异具有显著性(P<0.01)，PCT、MPV和PDW与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第7天，PLT和PCT较治疗后第3天增高(P<0.05)，并明显高于治疗前(P<0.05)，而MPV和PDW变化不明显(P>0.05)。
2.3aITP和cITP组间治疗前后PDW的比较
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aITP和cITP两组间治疗前后的PLT、PCT、MPV、PDW进行横向比较。在治疗前，aITP组PLT明显低于cITP组，差异有统计学意义(P<0.01)，而PCT、MPV、PDW无显著性差异；在治疗后第3天，aITP与cITP组的PLT、PCT、MPV、PDW差异均无统计学意义(P>0.05)；在治疗后第7天，aITP组的PLT、PCT明显高于cITP组，PDW明显低于cITP组，差异具有显著性(P<0.05)，两组间MPV差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
特发性血小板减少性紫癜(ITP)，又名免疫性血小板减少症，是指无明确外源性病因引起的血小板减少，大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，是一类儿童常见的出血性疾病。其发病机制未完全明确，目前认为免疫紊乱在ITP的发病中起重要作用。由于免疫紊乱的存在，一方面导致抗血小板抗体产生，此抗体与血小板结合，使其在网状内皮系统被破坏，数量减少[3]；另一方面血小板数量的减少反馈性激活巨核细胞，而免疫紊乱使巨核细胞成熟障碍，产板不良，释放不成熟的体积更大的血小板[4]。
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在血小板参数中，PLT是监测患儿出凝血状况的常规指标，它能动态反映血小板生成与破坏的平衡情况；PCT为血小板压积，受血小板的数量及大小的影响，与PLT的变化基本一致，故治疗后也会随之上升。MPV是单个血小板的平均容积，反映PLT的大小或体积，主要反映骨髓中巨核细胞的增生、代谢及血小板生成情况[5]，与血小板的超微结构及功能状态相关，也可侧面显示血小板的年龄，MPV越大，成熟度越低，其代谢和功能更加活跃[6]。MPV增大可能与血小板细胞器增加有关，尤其是α-颗粒、致密体及线粒体增多[7]。PDW是血小板的一个重要统计学系数，反映血小板大小的异质性和分布的中心趋向，以所测单个血小板容积大小的变异系数表示。本研究结果显示，aITP患儿经过糖皮质激素和IVIG治疗后，PLT、PCT上升，MPV下降，PDW先上升后下降。治疗前血小板大量破坏，巨核细胞成熟障碍，使得PLT、PCT下降，由于体积较大的不成熟血小板的存在，MPV处于高位；治疗后骨髓巨核细胞产板抑制解除，体积较小的成熟血小板释放增加，出现血小板大小悬殊，MPV下降，PDW上升，随着成熟血小板在血液中比例的增大，血小板大小逐渐均一，PDW下降。本组资料中，aITP患儿在治疗后第3天，PLT明显上升，PDW亦上升，其后随着PLT的继续上升，PDW下降。而cITP患儿在治疗后第3天，PLT虽有上升，但PDW无明显变化。
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近年来研究表明，体液免疫异常不能解释ITP发病中的所有现象，细胞免疫机制在ITP发病中也起了重要作用。ITP患者体内存在着多种T淋巴细胞异常，T淋巴细胞表型及功能的异常影响ITP的发病[8]。CD4+T淋巴细胞可分为Th1、Th2和调节性T细胞(Treg)及新近发现的Th17细胞。Th1亚群分泌细胞因子IFN-γ、TNF-β、IL-2等，特异表达转录因子T-bet，主要辅助细胞免疫应答；Th2亚群分泌细胞因子IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等，特异表达转录因子GATA-3，主要辅助体液免疫应答。已有研究证明，Th1/Th2细胞平衡在自身免疫性疾病的发生发展过程中起重要作用。Crossley等[9]发现儿童aITP的Th1/Th2功能失衡是一种Th1优势疾病，而cITP是一种Th2优势疾病。糖皮质激素和大剂量IVIG能够抑制血小板抗体的产生，下调巨噬细胞的抗原递呈功能以及巨噬细胞FC受体的表达而削弱单核巨噬细胞的功能，并通过免疫封闭减少血小板破坏[10]；同时可抑制Th1类细胞因子的产生，促进Th2类细胞因子升高。因此二者在aITP患儿中治疗效果显著，但在cITP患儿中不足以阻断免疫紊乱的进一步发展，仅起到了部分效果，从而导致血小板短暂上升后又迅速下降或血小板不能上升，病程迁延[10]。在本研究中，约半数cITP患儿在初期治疗后PLT、PCT能上升达到正常范围，但出院后很快又出现下降再次就诊；初次治疗PLT、PCT无明显变化者仅占cITP患儿总数的不足两成。MPV、PDW两项指数在cITP患儿的初次治疗中变化均无统计学意义，与aITP区别较大。, 百拇医药(李欣)